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Retinopatia diabética
 

 Olho com retinopatia diabética
 

  1. Diabetes e Visão  Dr. A. Augusto Magalhães

  2. O que é a Retinopatia Diabética   Dr. Santos Barbosa

  3. Edema Macular Diabético  Dr.ª Joana Reis

  4. Retinopatia Diabética: diagnóstico e tratamento Dr. Rufino Silva

  5. Perspetivas futuras no tratamento da Retinopatia Diabética
    Dr. Rufino Silva


Diabetes e visão

A. Augusto Magalhães


Introdução
A diabetes é uma doença decorrente da falta de insulina ou da sua incapacidade em exercer os efeitos metabólicos a que está destinada. A primeira descrição da doença remonta ao papiro de Ebers no antigo Egipto onde é descrita como “doença do excesso de urina doce associada a emagrecimento e morte”. Trata-se de uma doença das sociedades modernas em que existe uma adulteração dos hábitos alimentares e uma excessiva tendência ao sedentarismo.


Definição
Os principais sintomas de diabetes são a sede, a poliuria e a perda de peso; frequentemente existem queixas de visão esborratada. O diagnóstico é confirmado laboratorialmente com a presença de uma glicemia superior a 200 mg/dl, confirmada em segunda análise. Dependendo da idade de aparecimento e do quadro clínico consideram-se dois tipo fundamentais de diabetes (tipo I – insulino dependente e tipo II – não insulino dependente) com prognósticos muito diferentes.


Manifestações oftalmológicas
Do ponto de vista oftalmológico a consequência mais grave é a retinopatia diabética (RD); contudo é preciso dizer que todos os segmentos do aparelho visual podem estar afectados. Começando pela superfície ocular é frequente a diminuição da sensibilidade da córnea com propensão para o aparecimento de ceratites, úlceras neurotróficas e defeitos epiteliais persistentes; as alterações corneanas são sobretudo frequentes após cirurgia ocular muitas vezes complicada pela maior demora na cicatrização. A alteração do segmento anterior mais conhecida e com maior impacto social e económico é a catarata, a qual é 4 vezes mais frequente no diabético. O risco de catarata aumenta com a duração da doença e com o mau controlo metabólico. Para além da catarata o cristalino pode ser atingido por variações rápidas dos níveis de glicemia causando visão esborratada por alterações refractivas, muitas vezes flutuantes devidas à acumulação de sorbitol.


Porque cegam os diabéticos?
A grande causa de cegueira por diabetes é a RD. Inicia-se com uma alteração bioquímica única: o aumento da glicose sérica; seguem-se outras alterações bioquímicas que têm como resultado modificações estruturais da membrana basal dos capilares retinianos, das células endoteliais e dos pericitos. Desta forma acaba por haver ruptura da barreira hemato-retiniana com o aparecimento de edema macular e alterações da circulação, com isquemia, que tem como consequência o desenvolvimento de neovascularização. O edema macular e a neovascularização retiniana são as grandes causas de cegueira por diabetes.


Factores de risco para retinopatia diabética
A RD ao fim de 15 anos está presente em 97,5% dos diabéticos tipo 1 (67,5 % na forma proliferativa) e em 77,8% dos diabéticos tipo 2 (15,5 % na forma proliferativa); os factores de risco são: a duração da diabetes, a idade, o valor da hemoglobina glicosilada e a tensão arterial. O edema macular está presente ao fim de 20 anos em 29% dos diabéticos do tipo 1 e em 28% dos diabéticos tipo 2; os factores de risco são a duração da diabetes, os valores da hemoglobina glicosilada, a proteinuria e a tensão arterial.


Tratamento
O tratamento da RD assenta em dois grandes pilares: o tratamento da doença sistémica e dos factores de risco e o tratamento das complicações retinianas. Quanto ao tratamento da doença é fundamental um bom controlo metabólico: o tratamento intensivo reduz em 25 % o aparecimento de lesões e em 75% a sua progressão. É também fundamental tratar outros factores de risco conhecidos como a hipertensão arterial e as dislipidémias.

Relativamente ao tratamento da retinopatia propriamente dita, o método mais eficaz continua a ser a fotocoagulação Laser, que destruindo a retina isquémica diminui a produção de mediadores bioquímicos, fundamentalmente o “Vascular Endothelial Growth Factor” (VEGF), capazes de levar ao desenvolvimento de alterações estruturais e à cegueira. No caso de edema macular o tratamento Laser é localizado, e tem como objectivo atrasar a perda da acuidade visual; permite uma redução na diminuição da visão de 24 par 12%. Nos casos de isquemia e neovascularização da retina realiza-se panfotocoagulação (laser em grandes áreas entre as arcadas vasculares e o equador). Este procedimento permite uma redução superior a 50% no risco de cegueira nos doentes com RD proliferativa e uma regressão de 70-90% da neovascularizaçao pré-retiniana ou papilar.

Nos casos mais graves de RD com proliferação fibrovascular e/ou descolamento da retina, o tratamento é cirúrgico e deverá sempre ser efectuado em centros de referência com cirurgiões muito diferenciados neste tipo de cirurgia.

Com a crescente compreensão dos mecanismos fisiopatológicos da RD, e nomeadamente do papel fundamental do VEGF, começam a ser utilizados alguns fármacos muito promissores, capazes de inibir a proliferação vascular e as alterações da permeabilidade vascular. Os antiangiogénicos e nomeadamente um Aptamer – Pegaptanib e os anticorpos monoclonais- Bevacizumab (IgG) e Ranibizumab (antigen binding Fragment –Fab) têm-se mostrado eficazes no tratamento da neovascularização que ocorre na degenerescência macular senil e é provável que no futuro possam vir a ser muito úteis no tratamento da proliferação vascular por diabetes.

Finalmente é necessário dizer que todos os diabéticos devem ser submetidos a exames oftalmológicos cuja periodicidade deve ser decidida em função dos achados clínicos. Na diabetes tipo 1 o início da doença é normalmente conhecido com precisão, e uma vez que a RD surge em média 7 anos depois, o exame inicial é menos urgente; contudo após 20 anos de evolução 90-95 % dos doentes apresentam RD pelo que devem ser rigorosamente vigiados. Nos diabéticos tipo 2, a data do início da doença é muitas vezes desconhecida pelo que o primeiro exame deve ser efectuado de imediato; de facto o primeiro exame pode revelar lesões de RD em 20% dos casos. Posteriormente a frequência dos exames deve ser decidida pelo oftalmologista em função do estado clínico de cada doente. É no entanto necessário referir que há períodos de risco acrescido de desenvolver RD que obrigam a maiores cuidados: na puberdade e adolescência (raramente se desenvolve RD antes deste período), na gravidez, durante o equilíbrio rápido da glicemia (o inicio de tratamento com insulina está muitas vezes relacionado com o aparecimento da RD), após a cirurgia de catarata e aquando de descompensação tensional ou renal.


Actualizado por MJA
[17-Mai-13]


O que é a Retinopatia Diabética

Dr. Santos Barbosa


A diabetes é uma causa muito frequente de cegueira. A retinopatia diabética associa-se à diabetes de longa duração e é consequência de alterações vasculares no fundo do olho. Todo o diabético com 5 ou mais anos de duração da sua doença deve fazer um controlo oftalmoscópico regular para prevenir a cegueira.


O que é

A retinopatia diabética é uma doença oftalmológica associada à diabetes de longa duração. Trata-se de uma alteração vascular progressiva que evolui frequentemente para a cegueira. É manifestação de uma doença vascular generalizada que, além da retinopatia, se traduz por nefropatia (doença renal), doença coronária (coração) e doença arterial oclusiva dos membros inferiores.


Quais as causas

Quanto maior o tempo de evolução da diabetes, maior o risco de se desenvolver retinopatia diabética. Cerca de 50% dos doentes diabéticos desenvolvem retinopatia ao fim de 20 anos. O tempo de aparecimento e agravamento da retinopatia diabética depende do controlo metabólico (nível da glicémia - açucar no sangue) e da existência de HTA, que agrava a retinopatia. Períodos prolongados com valores de glicémia elevados provocam lesões nos pequenos vasos sanguíneos da retina (a retina é a porção do olho sensível à luz). Estas alterações vasculares determinam um aporte insuficiente de oxigénio à retina, que entra em sofrimento. Estabelece-se assim a retinopatia.


Quais os sintomas

A retinopatia diabética é, geralmente, classificada em 3 tipos principais: retinopatia não proliferativa, retinopatia pré-proliferativa e retinopatia proliferativa. Tal não traduz doenças diferentes, mas sim fases de evolução da mesma doença.

  • Retinopatia diabética não proliferativa: nesta fase as lesões afectam os capilares da retina que sofrem alterações da sua forma e podem romper, dando origem a pequenas hemorragias. Cursa, geralmente, sem queixas.
  • Retinopatia diabética pré-proliferativa: esta fase caracteriza-se pela progressão das lesões da retinopatia não proliferativa. De acordo com a localização destas lesões pode ocorrer perda importante e irreparável da visão.
  • Retinopatia diabética proliferativa: é a etapa final da evolução da retinopatia e é irreversível. Nesta fase, que também se designa de maligna, ocorre formação de novos vasos (em zonas não irrigadas por sangue, por oclusão dos vasos), e cicatrização. As complicações mais sérias deste processo proliferativo são a hemorragia, o glaucoma e o descolamento de retina. Qualquer uma destas complicações pode levar à perda súbita de visão.

A retinopatia diabética pode não causar sintomas até estar muito avançada; contudo, a sua manifestação inaugural pode ser a perda súbita de visão. São sinais de alarme:
- visão turva/enevoada;
- visão dupla;
- manchas na visão;
- dor num ou em ambos os olhos;
- sensação de pressão num ou em ambos os olhos;
- incapacidade de ver para um dos lados;
- dificuldade em ler e distinguir pequenos detalhes.


Como se diagnostica

Para disgnosticar a retinopatia diabética pode recorrer-se à:

  • Oftalmoscopia/Fundoscopia: (consiste na exploração do olho mediante a utilização de um aparelho emissor de luz, que permite observar a retina/fundo do olho). Deve ser realizada anualmente;
  • Angiografia fluoresceínica: método em que se introduz um contraste - fluoresceína - que permite observar o trajecto das pequenas artérias e veias que se localizam no interior do olho. Esta técnica é mais sensível que a anterior, e permite também avaliar a eficácia da terapêutica instituída.


Como se desenvolve

Aproximadamente metade dos doentes sofre de perturbações oculares depois de ter diabetes durante mais de 10 anos. Estas perturbações são inevitáveis naqueles que sofrem de diabetes há 30 ou 40 anos. Como a retinopatia traduz o grau de evolução da diabetes, é importante examinar os olhos regularmente quando se é diabético.


Formas de tratamento

São vários os métodos terapêuticos actualmente disponíveis para o tratamento da retinopatia diabética:

  • controlo dos valores de açucar no sangue (normalização da glicémia);
  • evitar as causas precipitantes e as situações agravantes (HTA, hipercolesterolémia, obesidade, traumas);
  • redução das gorduras no sangue;
  • fotocoagulação/laser: está provado que a aplicação de laser pode evitar a progressão da retinopatia. Consiste na exposição do fundo do olho a um feixe de luz muito intenso, que promove a coagulação de pequenas áreas da retina.



Formas de prevenção

A melhor forma de tratar a retinopatia diabética é preveni-la. Não se trata propriamente de uma doença evitável, mas o controlo da diabetes a longo prazo ajuda a reduzir a sua evolução. É importante não fumar e vigiar regularmente os valores da tensão arterial e das gorduras no sangue. Dadas as variações no aparecimento e evolução da retinopatia diabética torna-se necessário que os diabéticos sejam observados anualmente por um oftalmologista. Uma vez detectada a retinopatia, esta deve ser seguida com maior frequência (de 6 em 6 meses, ou menos) a fim de ser feito um estudo minucioso e o tratamento adequado, assim que seja necessário.


Quando consultar o médico especialista

Todos os diabéticos devem consultar um oftalmologista anualmente para examinar os olhos. Se notar algum destes sintomas [já referidos acima], consulte imediatamente o seu médico:

- visão turva/enevoada;
- visão dupla;
- manchas na visão;
- dor num ou em ambos os olhos;
- sensação de pressão num ou em ambos os olhos;
- incapacidade de ver para um dos lados;
- dificuldade em ler e distinguir pequenos detalhes.


Pessoas mais predispostas

O factor de risco mais importante para a retinopatia diabética parece ser a duração da diabetes, sendo que, a frequência da sua incidência aumenta com o tempo de evolução da diabetes. O controlo metabólico ao longo dos anos também parece ser importante e, em geral, a prevalência de retinopatia na população diabética aumenta conforme vamos descendo nas categorias de bom, moderado e mau controlo da diabetes. Todavia, alguns casos de bom controlo desenvolvem retinopatia rapidamente enquanto outros com mau controlo da sua diabetes tardam em desenvolver a doença. Devem existir, portanto, outros factores determinantes, nomeadamente do foro genético.


Outros Aspectos

A diabetes é uma das principais causas de cegueira em pessoas entre os 25 e os 74 anos. Para além da retinopatia, a diabetes também aumenta o risco para outros distúrbios que comprometem a visão, como as cataratas (opacificação da lente do olho) e o glaucoma (aumento da pressão do fluido dentro do olho).

Autor: Dr. Santos Barbosa
revisto por Prof. Armando Pereirinha

in Oninet - Portal "Viva Saudável"


Actualizado por MJA


Edema Macular Diabético

Joana Maria Castanho Reis


Prevenção da diabetes / retinopatia diabética
O controlo glicémico optimizado pode reduzir substancialmente o risco e a progressão da retinopatia. Numa situação ideal, os seus níveis devem estar entre os 90 e 130 mg/dl antes das refeições e 180 mg/dl depois das refeições. Para o conseguir poderá ser necessária medicação, como insulina. Deve ser feita uma alimentação saudável e um controlo do peso. Controlo optimizado da pressão arterial (<130/80 mmHg). Aconselhar todos os pacientes a não fumar pois estreita os vasos sanguíneos, aumentando as suas possibilidades de desenvolver complicações. Também deve ser restringido o consumo de álcool pois beber demasiado pode aumentar a sua tensão arterial.

O tratamento da retinopatia diabética depende de uma intervenção atempada sendo importante serem feitos exames de rotina, mesmo na ausência de sintomatologia ocular, cuja frequência depende da duração da diabetes, idade do doente, tipo de diabetes e do grau de retinopatia diabética apresentado na última visita ao oftalmologista.

É recomendada a realização de exames oftalmológicos de acordo com a tabela que se segue.
 


Tipo de diabetes

Primeira observação
recomendada

Follow-up mínimo de rotina*
Diabetes Mellitus
tipo I
 
3 a 5 anos após o diagnóstico da DM em pacientes com mais de 10 anos Anualmente
 
Diabetes Mellitus
tipo II
Quando diagnosticada a DM Anualmente
Gravidez em paciente diabética Antes da gravidez e durante o 1.º trimestre desta
 
Dependente do resultado da avaliação no 1.º trimestre
*Resultados anormais podem obrigar a exames de follow-up mais frequentes

Recomendações de exame oftalmológico em pacientes
com Diabetes Mellitus por McCulloch,2008.


Convém também salientar que a retinopatia diabética é uma doença crónica, sendo, por isso, importante uma monitorização periódica mesmo após tratamento médico. Esta monitorização deve ser feita de acordo com a indicação efectuada pelo oftalmologista.


Edema macular

O edema macular consiste no espessamento da região macular associado a uma acumulação de fluido devida a alterações da barreira hematorretiniana. Os capilares deixam extravasar fluidos e solutos para os tecidos retinianos circundantes, que se acumulam na zona macular ameaçando a função desta. É uma das primeiras respostas da retina a uma grande variedade de agressões que pode surgir não só na diabetes, apesar de ser uma situação comum na retinopatia diabética, podendo o edema ser focal ou difuso, reversível ou irreversível, como também em olhos afáquicos, em situações de tracção do vítreo sobre a região macular da retina, de inflamação intraocular e como resposta a factores como a hipotonia ou fototoxicidade.

O quadro histopatológico desta condição é um acúmulo de líquido na camada plexiforme externa (Henle) e nas camadas nucleares e plexiforme internas da retina. O aumento do teor de água do tecido da retina, caracterizando o edema macular, pode ser intracelular ou extracelular. A acumulação intracelular de fluido, também chamada de edema citotóxico, é uma alteração da distribuição celular iónica. O acúmulo de líquido extracelular, que é mais frequente e clinicamente mais relevante, está diretamente associado a uma alteração da barreira hematorretiniana.

Segundo o estudo ETDRS, o edema macular diabético é classificado de acordo com o tamanho da lesão e sua proximidade com a mácula. Segundo o mesmo, o edema macular é considerado clinicamente significativo pela presença de um ou mais dos seguintes achados: Quando há edema retiniano dentro dos limites de 500μm do centro da fóvea ou se houver exsudados duros a 500μm do centro da fóvea associados ao espessamento da retina adjacentes que podem estar além dos 500μm ou, ainda, se existir edema retiniano do tamanho de um diâmetro papilar ou maior, e qualquer parte deste esteja dentro do diâmetro de um disco papilar, a partir do centro da fóvea. Esta situação requer diagnóstico e tratamento urgentes.

Alterações psicofísicas
A sintomatologia na retinopatia diabética, quando está presente, pode ser muito variável de paciente para paciente. Alguns pacientes apresentam queixas de pequenos pontos ou linhas no seu campo visual, visão turva, fraca visão nocturna e dificuldades em ambientar-se a alterações da intensidade luminosa tanto para luzes fortes como para fracas. Pode também provocar cegueira súbita, causada pelo sangramento dos vasos sanguíneos para o interior do vítreo, aparecendo como uma nuvem escura no olho podendo impedir assim a visão. A manifestação clínica mais relevante no edema macular diabético é a diminuição da visão central, associada a uma deformação das imagens que pode aparecer em estádios iniciais da doença. Podem também ocorrer sintomas de metamorfopsias e / ou micropsias.

Adaptação ao escuro
Um dos sintomas da retinopatia diabética é a lenta recuperação perante estímulos com luzes brilhantes progredindo à medida que se desenvolve a doença. Crê-se que parte do mecanismo neuronal da adaptação ao escuro, provavelmente, reside na camada nuclear interna, uma das primeiras que é afectada na retinopatia diabética.

Visão cromática
Foi demonstrado que os diabéticos apresentam alteração na visão das cores em comparação com sujeitos normais com a mesma idade. A alteração que primeiro se produz é no eixo azul-amarelo e, em casos de edema macular, o defeito é produzido no eixo vermelho-verde.

Campos visuais e sensibilidade ao contraste
Depressão generalizada com escotomas relativos correspondentes com áreas de não perfusão capilar. Sensibilidade ao contraste anormal em pacientes com retinopatia diabética, inclusivé em acuidades visuais normais.

Electrorretinograma (ERG)
A alteração electrofisiológica inicial é uma diminuição da amplitude dos potenciais oscilatórios do ERG associado a um atraso no tempo desde o estímulo à resposta. Os pacientes com potenciais oscilatórios normais têm melhor evolução a médio e longo prazo que os pacientes com potenciais oscilatórios anormais. Ao avançar a retinopatia diabética, a amplitude da onda b, tanto escotópica como fotópica, diminui.


Fisiopatologia do edema macular
A presença do edema retiniano pode definir-se como um aumento de líquido a nível tecidular. Este pode ser classificado em edema citotóxico e edema vasogénico. Denomina-se por edema citotóxico quando a acumulação de fluido é intracelular, produzindo-se um excesso de iões de sódio intracelulares. O edema vasogénico encontra-se directamente ligado com a alteração da barreira hematorretiniana causando uma acumulação de fluido predominantemente extracelular. A presença da hiperglicémia produz um aumento de lactato, sorbitol e fosfatos surgindo o edema intracelular que provocará a formação de substâncias como o óxido nítrico, os radicais livres ou o VEGF, factor de crescimento vascular endotelial, originando lesões vasculares e ruptura da barreira hematorretiniana interna com formação de edema extracelular. A ruptura desta barreira, através dos capilares retinianos, não pode ser compensada pelos mecanismos de reabsorção existentes nos capilares sãos nem pelo epitélio pigmentar da retina. Pode também originar uma disfunção da barreira hematorretiniana externa. O resultado é o acúmulo de líquido ao nível do espaço extracelular podendo surgir espaços quísticos na camada plexiforme externa acumulando-se, por vezes, por baixo da retina neurossensorial provocando assim o descolamento seroso da retina.


Prevalência e incidência do edema macular
Entre as complicações da diabetes ocular, o edema macular diabético representa actualmente o principal contribuinte para a perda visual. O edema macular diabético pode ocorrer em qualquer fase da diabetes e o seu início é geralmente insidioso e indolor, muitas vezes levando a um diagnóstico diferido. O risco de se desenvolver este edema aumenta com a duração da diabetes. A prevalência é de 5% nos primeiros cinco anos, após o diagnóstico, e de 15% em 15 anos. Se não for tratado, dependendo do nível da acuidade visual basal, aumenta o risco de perda visual moderada para 30-50%. Com os tratamentos actuais o risco decresce em 50%.


Factores de risco
Além de factores genéticos, o tempo de duração da hiperglicémia, ainda é considerado o estímulo inicial para o desenvolvimento da doença ocular. A hipertensão arterial e a dislipidémia são também um factor de risco importante para doenças macro e microvasculares. O tabagismo, a puberdade, o álcool, a idade, a alimentação e a gestação (devida à diabetes gestacional) também estão relacionados com o desenvolvimento precoce das doenças microvasculares e podem contribuir para a sua progressão.


Tratamento médico
O melhor tratamento passa por prevenir o desenvolvimento da retinopatia fazendo um controlo dos níveis de glicemia, dos lípidos e da tensão arterial. Com o aparecimento dos sinais de retinopatia diabética é necessário combater o desenvolvimento da doença que pode ser feito através de diversos métodos como a fotocoagulação, a pantofotocoagulação, a vitrectomia (pouco utilizada hoje em dia) e as injecções intra-vítreas. A precocidade do tratamento do edema macular é fundamental no resultado do mesmo. O tratamento mais utilizado tem sido as injeções intra-vítreas. Este deve ser iniciado antes de ocorrerem lesões graves e irreversíveis dos fotorreceptores e a ruptura das células de Müller pois, caso contrário, o edema pode ser tratado mas o prognóstico para a função visual continua pobre. A vitrectomia é usada em casos em que mais nenhuma outra terapêutica pode actuar.
 

excerto de:
Retinopatia diabética com edema macular subjacente
Joana Maria Castanho Reis
Relatório de estágio para obtenção do Grau de Mestre em Optometria em Ciências da Visão
http://hdl.handle.net/10400.6/1031 
Universidade da Beira Interior
Covilhã, 2011
 


Actualizado por MJA
[17-Mai-13]


Retinopatia Diabética: diagnóstico e tratamento


Dr. Rufino Silva


imagem: Fotografia de Maria Pedro & Robert van Velze
“O Picotado” – Laser em retinopatia diabética – retinografia
As marcas, simétricas, são o rasto deixado pelo raio laser, usado no tratamento da retinopatia diabética, a manifestação ocular da diabetes. A glicemia ou o aumento dos níveis de açúcar no sangue provocam alterações sanguíneas na retina e, em alguns casos, chegam a desenvolver-se vasos anormais. A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira em diabéticos entre os 20 e os 74 anos de idade. O tratamento precoce é a melhor forma de evitar complicações.

Se tem diabetes, é importante saber que hoje em dia, devido a melhores métodos de diagnóstico e tratamento, apenas uma pequena percentagem de pessoas que desenvolveram retinopatia têm problemas sérios de visão. A detecção precoce da retinopatia diabética constitui a melhor protecção contra a perda de visão. Pode reduzir de maneira significativa o risco de perda de visão mantendo um controle rigoroso do nível de açúcar no sangue e consultando regularmente um oftalmologista.
 


Fig. 1- Retinopatia diabética

 

Quando marcar um exame:

As pessoas portadoras de diabetes devem marcar exames aos olhos com dilatação da pupila pelo menos uma vez por ano. Exames mais frequentes feitos por um oftalmologista podem ser necessários depois de diagnosticada a retinopatia diabética. Recomenda-se que mulheres grávidas com diabetes marquem uma consulta no primeiro trimestre porque a retinopatia pode progredir rapidamente durante a gravidez.

Se precisa de um exame aos olhos deve lembrar-se que o seu nível de açúcar no sangue deve estar sob controle regular durante alguns dias antes de ir ao oftalmologista. Óculos que funcionam bem quando o açúcar no sangue está fora de controle, não funcionam bem quando o teor de açúcar é estável.

Logo após o primeiro diagnóstico de diabetes, deve fazer um exame aos olhos:

  • dentro de cinco anos após o diagnóstico se está com trinta anos ou menos;
  • dentro de alguns meses após o diagnóstico se está com mais de trinta anos.


A diabetes pode prejudicar a visão:

Se sofre de diabetes o seu corpo não utiliza nem armazena o açúcar de maneira adequada. Altos níveis de açúcar no sangue podem lesar os vasos sanguíneos na retina, a camada nervosa no fundo do olho que percebe a luz e ajuda a enviar imagens até ao cérebro.
 


Fig. 2: Retinopatia Diabética não-proliferativa
Angiografia Fluoresceínica

 

As lesões dos vasos retinianos e da retina são designados como Retinopatia Diabética.


Tipos de Retinopatia Diabética:

Existem dois tipos de retinopatia diabética: a retinopatia diabética não-proliferativa (RDNP- figuras 1 e 2) e a retinopatia diabética proliferava (RDP- figura 3)

Retinopatia Diabética Não Proliferativa, é uma fase desta doença na qual os vasos da retina deixam sair sangue ou fluido (fig 1 e 2). Estes fazem inchar a retina (edema da retina) e levam à formação de depósitos (exsudatos duros). Ao mesmo tempo estes vasos sanguíneos podem ocluir progressivamente levando a que a retina fique com zonas que não recebem sangue (isquémia). Quando o edema ou a isquémia atingem a mácula (parte central da retina responsável pela visão de pormenor, como ler, costurar) a visão é afectada.



Fig. 3- Angiografia Fluoresceínica:
Retinopatia Diabética Proliferativa

Edema macular é um espessamento da mácula, uma pequena área no centro da retina que nos permite ver os detalhes com clareza. O espessamento é provocado pela passagem de fluído dos vasos sanguíneos da retina. Trata-se da causa mais comum de perda visual por diabetes. A perda de visão pode ser moderada ou grave porém até mesmo nos piores casos, a visão periférica continua a funcionar.

Isquémia macular ocorre quando os pequenos vasos sanguíneos (capilares) fecham. A visão fica turva porque a mácula não recebe sangue em quantidade suficiente para funcionar bem. (ver Fig 3)

A Retinopatia Diabética Proliferativa apresenta-se quando novos vasos anormais (neovascularização) começam a crescer na superfície da retina ou do nervo óptico. A causa principal de RDP é a oclusão extensa de vasos sanguíneos da retina, impedindo assim o fluxo sanguíneo adequado. A retina responde gerando novos vasos sanguíneos numa tentativa de fornecer sangue à área onde se fecharam os vasos originais.(ver Fig 4)

Infelizmente os nossos vasos sanguíneos anormais não reabastecem a retina com um fluxo normal de sangue. Muitas vezes, estes novos vasos são acompanhados de tecido cicatricial que pode provocar enrugamento ou descolamento da retina.

A Retinopatia Diabética Proliferativa pode levar a uma perda visual mais severa do que a Retinopatia Diabética Não Proliferativa por afectar tanto a visão central como a periférica. A Retinopatia Diabética Proliferativa provoca perda de visão de várias maneiras:

Hemorragia vítrea: Os vasos novos e frágeis podem sangrar para dentro do vítreo, uma substância transparente parecida com uma geleia que reveste o centro do olho. Se a hemorragia vítrea for pequena, talvez a pessoa veja apenas algumas moscas volantes novas e escuras.

Uma hemorragia muito grande poderia obstruir a visão por completo. Pode levar dias, meses ou até mesmo anos, para reabsorver o sangue, conforme a quantidade de sangue presente. Se o olho não elimina o sangue vítreo adequadamente dentro de um espaço de tempo razoável, uma vitrectomia pode ser a solução recomendada.
 


Fig- 4- Angiografia Fluoresceínica:
Retinopatia Diabética Proliferativa

Como é feito o diagnóstico da Retinopatia Diabética?

Um exame oftalmológico feito por um oftalmologista é a única maneira de descobrir as mudanças dentro dos seus olhos. Se o seu oftalmologista encontrar a retinopatia diabética, pode pedir fotografias coloridas da retina ou um teste chamado angiografia a fluoresceína para descobrir se está a precisar de tratamento. Neste teste, é injectado um corante e são tiradas fotos ao seu olho para detectar onde está a vazar o fluído.


Como é tratada a Retinopatia Diabética?

O melhor tratamento consiste em prevenir o desenvolvimento da retinopatia o máximo que puder. Controlar rigorosamente o nível de açúcar no sangue reduzirá significativamente o risco a longo prazo da perda de visão por retinopatia diabética. Se forem constatados problemas renais e de tensão arterial alta, estes precisam ser tratados.

Cirurgia a laser: A cirurgia a laser é frequentemente indicada para pessoas portadoras de edema macular, Retinopatia Diabética Proliferativa e glaucoma neovascular. Para o edema macular, o laser trata a retina lesada próximo da macula para diminuir a passagem de fluído. O objectivo principal do tratamento é o de prevenir maior perda de visão. As pessoas que sofrem de visão baça causada por edema macular não costumam recuperar a visão normal, embora alguns possam obter melhoria parcial. Em seguida ao tratamento, algumas pessoas conseguem ver o pontos de laser perto do centro da sua visão. Com o tempo os pontos costumam ficar ténues, porém podem não desaparecer.

Na Retinopatia Diabética Proliferativa, o laser trata todas as partes da retina excepto a mácula. Este tratamento com fotocoagulação retiniana, efectuado em várias sessões, faz os novos vasos anormais encolherem, e muitas vezes impede-os de crescer no futuro. Diminui ainda a possibilidade da hemorragia do vítreo ou a distorção da retina ocorrerem.

Vitrectomia: Em casos de RDP avançada, o oftalmologista pode indicar uma vitrectomia - um procedimento microcirúrgico efectuado na sala de operações.


Fonte: Dr. Rufino Silva - Clínica Oftalmológica, Lda


Perspetivas futuras no tratamento
da Retinopatia Diabética

Dr. Rufino Silva


A fotocoagulação laser, foi durante décadas, a única arma disponível para o tratamento da retinopatia diabética. Assistimos no entanto, nos últimos anos, a um considerável avanço na abordagem da retinopatia diabética nas suas diferentes fases desde a prevenção ao tratamento das formas mais graves1.


CortIcoIdes de acção prolongada
A introdução dos anti-VEGFs veio alterar a prática clínica dos últimos 30 anos. Mas outras substâncias ainda não assimiladas de forma sistemática pela clínica, têm mostrado eficácia comprovada. São exemplo o implante de libertação lenta de fluocinolona2, que demonstrou a médio prazo eficácia contra o edema macular diabético. Apesar dos resultados favoráveis em vários ensaios não conseguiu a aprovação da FDA nos USA. No entanto foi aprovado em alguns países europeus, nomeadamente em Portugal e será em breve um novo tratamento disponível para o edema macular diabético.

O implante de dexametasona, com uma duração de ação mais curta é outra possível arma terapêutica estando a decorrer atualmente estudos de fase III que comparam a sua eficácia com a dos anti-angiogénicos. A hipertensão ocular e a catarata são efeitos secundários a ter em consideração dada a sua alta prevalência nos doentes submetidos a estes implantes, muito particularmente ao de fluocinolona.


MIcroplasmIna
A injecção intra-vitrea de microplasmina (com resultados muito favoráveis e em fase avançada de aprovação) trará novas oportunidades para o tratamento do edema macular diabético associado a tração vítreo-macular. A sua utilização em substituição da cirurgia ou como adjuvante pré-cirúrgico, promovendo o descolamento posterior do vítreo, poderá ser de grande utilidade em situações bem definidas.

As novas tecnologIas de Imagem:
OCT en-face e do Swept Source OCT

As novas tecnologias de imagem, nomeadamente o OCT espectral e o maior aproveitamento das suas capacidades permitirão uma melhor caracterização de cada caso e uma personalização do tratamento. Vamos assistir em breve à introdução na prática clínica diária do OCT en-face e do Swept Source OCT. Enquanto que o OCT convencional (espectral ou 3-D) nos fornece imagens de cortes antero-posteriores mostrando alterações estruturais como a presença de reações exsudativas, o OCT en-face permite-nos cortes transversais combinados com uma imagem confocal da mesma área (C Scans do OCT). Com o OCT en-face é possível, por exemplo, correlacionar as alterações vasculares com a exsudação (ex: microaneurismas e derrame) ou visualizar diretamente a interface vítreo-retina e a sua contribuição para o edema macular. Quanto ao Swept-source OCT, é mais rápido que o OCT espectral convencional (200 a 400KHz comparados com 25 a 50 KHz) e permite adquirir imagens no comprimento de onda 1050 nm melhorando a sensibilidade através de meios menos transparentes. Torna igualmente possível uma melhor visualização da coroide e do nervo optico e a aquisição de imagens de grande ampliação e alta resolução de pequenas estruturas.

O impacto destas novas tecnologias será certamente enorme, reduzindo extremamente a necessidade de exames invasivos, levando à reformulação de conceitos clínicos e protocolos terapêuticos e promovendo uma prática médica mais personalizada.


A fototerapIa laser
A fotocoagulação laser tem sido o tratamento padrão das últimas décadas. Novos lasers têm sido introduzidos no mercado tendo como objetivos reduzir a lesão estrutural produzida, melhorar a eficácia e facilitar o tratamento. A maioria dos lasers que usamos correntemente utiliza o modo contínuo: o laser é emitido num nível de energia constante por um dado período de tempo, normalmente entre 100 e 200 ms. A maior preocupação com estes lasers é a lesão das estruturas adjacentes. É de todos conhecido o alargamento, com o tempo, da lesão produzida pelo laser. O laser Pascal introduzido no mercado em 2005 permite reduzir os tempos de exposição para 10 a 20ms ao mesmo tempo que aumenta a segurança relativamente à lesão térmica adjacente ao impacto laser e, como o faz em salvas repetitivas programadas pelo oftalmologista, reduz o tempo de tratamento. É contudo mais exigente quanto à curva de aprendizagem. O laser micropulsado sub-treshold esta a ser testado em numerosos ensaios. Permite reduzir o dano produzido ao emitir disparos sequenciais com a duração de micro-segundos. A duração destes disparos deve ser inferior ao tempo necessário para que o tecido tratado previamente transfira o calor para fora da zona irradiada. Produz portanto um aumento da temperatura que não lesa as estruturas adjacentes. Os disparos de laser são indetetáveis na observação fundoscópica e na angiografia fluoresceínica. A maioria destes lasers “sub-treshold” utilizava o díodo no comprimento de onda 810nm mas a introdução das novas plataformas de lasers “solid-state” já permite a aplicação de tratamentos laser micropulsado no espectro visível lasers de 577nm (amarelo) e 532nm (verde). A não visualização pelo operador, das marcas do tratamento que está a efetuar é uma das grandes limitações deste tipo de lasers. Novas abordagens do laser micropulsado estão a ser consideradas. Um exemplo é a aplicação de laser micropulsado com comprimento de onda 532nm e uma duração do disparo de 3 nanosegundos. A energia libertada é menor que a do laser micropulsado anterior e tem como objetivo estimular o epitélio pigmentado mais do que destrui-lo. Um outro tipo de plataforma laser, já a ser comercializada, integra a imagem real do fundo do olho e a da angiografia fluoresceínica com o laser e permite um tratamento automatizado das áreas marcadas previamente no computador pelo médico3.


Um melhor controlo metabólIco
A profilaxia da retinopatia diabética passa sempre por um melhor controlo metabólico. Estudos recentes (FIELD e ACCORD) apontam para uma mais valia com a introdução do fenofibrato4 no tratamento do doente diabético, atrasando a progressão da retinopatia diabética de forma significativa. Estes estudos, randomizados e multicêntricos incluíram 11 388 doentes com diabetes mellitus tipo 2 por 5 ou mais anos e mostraram que o fenofibrato reduziu significativamente a necessidade da primeira fotocoagulação laser em 31% (p=0.0002) e a progressão da retinopatia diabética (p=0,02 no estudo FIELD e 0,006 no estudo ACCORD). Houve maior benefício nos doentes com retinopatia diabética do que nos que não apresentavam retinopatia diabética pré-existente. Existe pois evidência cientifica suficiente para recomendar o fenofibrato como um tratamento complementar da RD nas suas fases iniciais nos doentes com diabetes mellitus tipo 2.


Novos medIcamentos
A nível de novos medicamentos a introdução breve no arsenal terapêutico do VEGF-Trap vai permitir maior espaçamento entre os tratamentos com anti-angiogénicos e implementação de novos esquemas terapêuticos. A utilização de tratamentos combinados, associando o laser e diferentes moléculas tem sido igualmente objeto de numerosos estudos e abre enormes perspetivas em termos de eficácia dos terapêuticas a instituir.

Em diferentes fases de investigação encontram-se várias moléculas promissoras, tais como os novos inibidores da aldose reductase5 (ranirestat e o fidarestat), e os inibidores da proteína quinase C (PKC) (ex: a ruboxistaurina). Por sua vez, o fator derivado do epitélio pigmentar (PEDF)6 mostrou ter propriedades anti-inflamatórias e anti-oxidantes endógenos que protegem a progressão da RD proliferativa, assim como uma ação redutora da hiperpermeabilidade capilar associada ao VEGF. A associação da terapia genética poderá abrir igualmente novas fronteiras, nomeadamente através da utilização de vetores virais para transferência de PEDF.

Em resumo, vivemos em tempos emocionantes, com uma constante inovação na profilaxia, no diagnóstico e no tratamento da retinopatia diabética. Estudos mais definitivos sobre as novas terapias, elucidando seu papel, isoladamente ou em combinação, são necessários.


Bibliografia

1. Fante RJ, Durairaj, VD, Oliver SC. Diabetic retinopathy: An update on treatment. Am. J. Med., 2010, 123(3), 213-216.
2. Campochiaro, PA, Hafiz G, Shah SM, Bloom S, Brown DM, Busquets M, Ciulla T, Feiner L, Sabates N, Billman K, Kapik B, Green K, Kane F. Sustained ocular delivery of fluocinolone acetonide by an intravitreal insert. Ophthalmology, 2010, 117(7),1393-1399 e3.
3. Kozak I; Oster SF; Cortes MA; Dowell D; Hartmann K; Kim JS; Freeman WR. Laser photocoagulator NAVILAS.Ophthalmology. 2011; 118(6):1119-24 (ISSN: 1549-4713).
4. Wong TY, Simo R, Mitchel P. Fenofibrate – A Potential Systemic Treatment for Diabetic Retinopathy?. Am J Ophthalmol.2012;154:6–12.
5. Hattori T, Matsubara A, Taniguchi K, Ogura Y. Aldose reductase inhibitor fidarestat attenuates leukocyte-endothelial interactions in experimental diabetic rat retina in vivo. Curr. Eye Res., 2010, 35(2),146-154.
6. Shen X, Zhong Y, Xie B, Cheng Y, Jiao Q. Pigment epithelium derived factor as an anti-inflammatory factor against decrease of glutamine synthetase expression in retinal Muller cells under high glucose conditions. Graef. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 2010, 248(8),1127-1136.

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Perspetivas futuras no tratamento da Retinopatia Diabética
RUFINO SILVA
Faculdade de Medicina e Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Espaço Médico de Coimbra.
in 25 Perguntas & Respostas:
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Henriques J, Nascimento J, Silva F, coordenadores.
14 novembro 2012 - Dia Mundial da Diabetes
Fonte: Grupo de Estudos da Retina - Portugal, 2012
 


Actualizado por MJA
[17-Mai-13]