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Herpes Ocular
 

Herpes ocular
 

  1. Herpes no olho, Herpes Ocular  Dr. Renato Souza Oliveira
  2. Herpes Ocular Dr. Drauzio Varela
  3. Herpes Simples e Herpes Zoster  Dr. Marcelo Seiji Nisioka
     


Herpes no olho, Herpes Ocular

Dr. Renato Souza Oliveira


Muita gente não sabe mas não existe só Herpes Labial e Herpes Genital. Também existe o Herpes Ocular e essa infecção é mais comum do que parece e pode ser muito grave também.

Quando falamos de herpes ocular devemos dividir em 2 grandes grupos: Herpes Simples e Herpes Zoster. O Herpes simples é muito mais comum e é a forma como as pessoas geralmente conhecem a doença. Nesse texto falarei da forma herpes simples e no final uma rápida explicação sobre o herpes Zoster.
 

Herpes Simples Ocular

O herpes é causado por um vírus. Existem dois tipos de vírus do herpes. O herpes vírus 1 ou HSV1 (herpes labial) e o herpes vírus 2 ou HSV2 (genital). A infecção ocular é mais comumente causada pelo tipo 1.
 


Vírus do Herpes


Como se pega herpes?
O vírus do herpes é transmitido por contato próximo com uma pessoa contaminada. Na verdade, a maioria da população brasileira adulta já entrou em contato com esse vírus em algum momento da sua vida mesmo sem ter tido qualquer sinal disso. O vírus do herpes entra no nosso organismo através da mucosa oral ou nasal e se aloja nos nervos. Eles ficam adormecidos nesses nervos até um momento em que a imunidade da pessoa diminui e ai ele pode reativar e causar a infecção. Na maioria das pessoas o vírus fica adormecido por toda a vida sem nunca causar nenhuma infecção, mas em outras ele reativa e infecciona.

Como o herpes vai parar no olho?
Como explicado acima, o vírus do herpes fica alojado nos nervos. Caso o nervo afetado emita ligações nervosas com o olho, ele poderá ser afetado.

Qual a causa da infecção ocular pelo herpes?
Além da pessoa já ter tido contato com o vírus do herpes (embora nem saiba disso) geralmente a pessoa afetada relata algum fator que desencadeou a doença. Pode ter sido uma virose (gripe, resfriado), um momento de stress emocional (brigas, morte na família, prova no colégio), algum medicamento utilizado, uma baixa imunológica ou qualquer outro evento parecido.

O herpes ocular pode voltar?
Sim. Essa é a característica do herpes. Infecções recorrentes. Atenção especial deve ser dada para evitar baixas imunológicas e evitar assim crises repetidas da doença.

O herpes ocular afeta os dois olhos?
Geralmente não. Via de regra, o herpes ocular afeta somente 1 dos olhos e as recidivas são sempre nesse mesmo olho. São raros os casos relatados de infecção por herpes nos 2 olhos.

Quais os sintomas do herpes ocular?
Olho vermelho, fotofobia, irritação ocular, sensação de corpo estranho e lacrimejamento excessivo são sintomas mais típicos do herpes ocular. Diminuição da visão pode ocorrer de forma leve ou de forma muito grande.

Os sintomas acima são inespecíficos e podem simular uma simples conjuntivite ou outras doenças oculares. Por isso algumas vezes o diagnóstico é feito de forma tardia atrasando o inicio do tratamento e isso ressalta a importância de consultar o oftalmologista sempre que apresentar esses sintomas.

Formas de Herpes Ocular:
O herpes pode afetar os olhos de diferentes maneiras e em diferentes partes do olho:

Pálpebra: aparecem vesiculas nas pálpebras, com inchaço e vermelhidão. Geralmente é auto limitada e não causa baixa de visão.


Córnea
: é o principal local de acção do herpes e pode causar uma importante diminuição da visão. Causa lesões em forma de dendritos (ramificações) que são bem característica dessa doença, a chamada ceratite hérpetica. O herpes pode afetar só a porção superficial da córnea (ceratite epitelial) ou suas porções mais internas (ceratite estromal). Essa diferença vai afetar o tratamento a ser prescrito pelo médico e o prognóstico do caso. A forma estromal geralmente deixa cicatrizes e são mais graves.
 


Íris
: o herpes é uma das causas de uveíte, que é uma inflamação da parte do olho chamado íris e trato uveal. A uveíte herpética pode ser uma inflamação grave e também aumentar a pressão ocular.

Retina: A infecção da retina pelo vírus do herpes é muito rara, só ocorre em pacientes com grave imunodeficiência (AIDS ou câncer) e não tem relação com as outras formas de herpes descritas acima. Não entrarei em detalhes dessa forma de herpes (retinite herpética) nesse texto.

Qual o tratamento para o herpes ocular?
O tratamento do herpes deve ser iniciado o mais rápido possível. Por isso é importante que pessoas que já tenham tido herpes ocular procurem seu medico assim que os sintomas acima descritos apareçam.

O tipo de tratamento a ser feito vai depender de qual parte do olho foi afetada. O antiviral mais usado é o aciclovir (zovirax®), na forma de pomada ou comprimidos. Outras opções são o valaciclovir (valtrex®) e o famciclovir. Esses dois últimos só existem na forma de comprimidos e tem uma posologia mais fácil mas são mais caros. A eficácia é semelhante entre os 3 medicamentos. Recentemente foi lançado um outro antiviral na forma de pomada, ganciclovir.

Quando a infecção é só nas pálpebras, pode se optar por não fazer nada ou começar com antiviral pomada para proteger o olho.

Quando a infecção já atingiu a córnea (ceratite herpética) o tratamento deve ser iniciado com o antiviral pomada ou comprimido. O aciclovir deve ser usado 5 vezes por dia e o valaciclovir só 2 vezes ao dia.

Dependendo do tipo de infecção causada no olho, o médico pode precisar usar antiinflamatórios corticoesteróides na forma de colírios. Entretanto os corticóides podem piorar a infecção pelo herpes e só devem ser usados nesses casos sob estrita orientação médica.

A uveite herpética deve ser sempre tratada com antivirais por via oral e também com corticóides.
Em alguns casos de infecção corneana superficial o médico pode fazer um procedimento chamado debridamento, em que, com o auxilio de um cotonete ou uma espátula, ele retira as células mais superficiais da córnea facilitando a ação dos medicamentos e a cura do processo.

Caso depois da infecção ter sido controlada o paciente fique com alguma cicatriz que atrapalhe a visão podemos pensar em fazer alguma cirurgia para recuperar ou melhorar a visão. Cirurgia com laser ou transplante de córnea são opções mas os resultados nem sempre são muito animadores.

Existe vacina para o herpes?
Sim. Nos últimos anos tem sido lançado algumas vacinas para o herpes, algumas já disponíveis comercialmente mas com um custo muito alto. Nos próximos anos, a maior disponibilidade dessa vacinas poderão revolucionar o tratamento do herpes ocular.


Herpes Zoster


O herpes Zoster (HZ) é uma infecção causada pelo mesmo tipo de vírus que causa a catapora. O HZ é uma doença tipica de pessoas idosas ou com grave imunodepressão. Ela causa lesões tipo vesículas na pele e que são muito dolorosas. Pode afetar qualquer região do corpo e quando atinge o rosto pode acometer o olho e causar as mesmas lesões do herpes simples descritas acima. O tratamento é feito com os mesmos medicamentos mas com dosagem dobrada.

Fonte: http://www.medicodeolhos.com.br/2010/06/herpes-no-olho-herpes-ocular.html


Actualizado por MJA [3-Jun-12]


Herpes ocular

Drauzio Varela


Herpes ocular é uma infecção no olho causada pelo vírus do herpes simples (HSV) do tipo 1, o mesmo que é responsável pelo herpes labial. Diferente do vírus tipo 2 (causador do herpes genital) e do vírus do herpes zóster, ele pode ser transmitido pelo contato direto com gotículas de saliva ou da secreção nasal ou com o conteúdo líquido das lesões no lábio e na face de um portador da infecção.

Em geral, as principais manifestações da doença são unilaterais, isto é, aparecem apenas em um dos olhos. Elas podem incidir na pálpebra, sob a forma de pequenas vesículas que, depois de duas semanas secam e criam crostas; na conjuntiva, com sintomas semelhantes aos da conjuntivite provocada por outros vírus, bactérias ou fungos; e na córnea (ceratite herpética), a mais grave, porque pode provocar uma inflamação recorrente e a formação de úlceras e de cicatrizes que podem levar à perda progressiva da visão, se a doença não for tratada a tempo.

Fatores de risco
A maior parte das pessoas já foi infectada pelo vírus do herpes que se instala na raiz nervosa e ali permanece latente, silencioso. Nessa primeira infecção, raramente aparecem as manifestações clínicas da doença. No entanto, elas podem surgir com a exposição a certos fatores de risco, tais como: viroses, baixa de imunidade, exposição excessiva ao sol, febre, traumas, distúrbios odontológicos e pós-cirúrgicos, estresse físico e emocional, AIDS.

Sintomas
Os sintomas característicos do herpes ocular são olho vermelho e lacrimejante, dor ocular, visão turva, ardência, fotofobia, edema, sensação de corpo estranho nos olhos.

Diagnóstico
O diagnóstico do herpes ocular causado pelo vírus do herpes tipo 1 Ieva em conta os sintomas e sinais da doença. É fundamental estabelecer o diagnóstico diferencial com o herpes zóster, que apresenta sintomas semelhantes, mas é provocado pelo vírus da varicela.

Tratamento
O tratamento deve ser estabelecido considerando o aspecto, o local e a extensão das lesões. A maioria dos pacientes responde bem ao uso de medicamentos antivirais por via oral ou sob a forma de colírios ou pomadas.

Quanto mais depressa começar o tratamento, melhor será o prognóstico. Não se pode descartar, porém, a ocorrência de novas crises, já que o vírus do herpes simples permanecerá latente para sempre no organismo da pessoa infectada.

Recomendações

  • A conjuntivite pode ser o sintoma inicial do herpes ocular;
  • Os portadores do vírus do herpes simples podem ter manifestado, num primeiro momento, uma forma subclínica, assintomática, da infecção;
  • O contágio pelo vírus do herpes simples, em geral, dá-se pelo contato direto com o líquido existente no interior das lesões;
  • Pessoas imunodeprimidas estão mais sujeitas às recidivas da doença;
  • Não se automedique. Procure o oftalmologista se apresentar irritação, ardência ou dor nos olhos e perda da visão.

Fonte: http://drauziovarella.com.br/doencas-e-sintomas/herpes-ocular/


Actualizado por MJA [3-Jun-12]


Herpes Simples e Herpes Zoster

Dr. Marcelo Seiji Nisioka


1. Herpes Simples

É considerado a causa mais freqüente de úlcera corneana, sendo de bom prognóstico apesar de recidivante em 20% dos casos. O acometimento ocular é usualmente unilateral, com irritação leve e fotofobia acompanhada de hiperemia conjuntival. O colírio de fluoresceína revela as típicas ulcerações corneanas dendritiformes causados pelo vírus. Numa fase mais avançada da infecção o epitélio pode estar íntegro e a doença se localizar profundamente no estroma corneano.

A infecção primária costuma aparecer na infância com quadros inespecíficos ou subclínicos sistêmicos ou localizados. A primo-infecção herpética pode, raramente, acometer a região ocular, onde causa o herpes primário ocular.

Após a infecção primária, o vírus pode persistir latente no gânglio sensorial, no caso de herpes ocular no gânglio trigeminal, e em algumas pessoas periodicamente reaparecer na superfície ocular. Surge então o quadro ocular de herpes simples secundário, com infecção viral das células epiteliais, multiplicação viral e necrose. A recidiva pode ser desencadeada por fatores como febre, exposição ao sol e luz ultravioleta, trauma, drogas imunossupressoras, menstruação e stress. Após a 2.ª crise, a probabilidade de ter outro ataque é de 50% em um período de 2 anos.

O herpes simples ocular apresenta pleomorfismo clínico. A ulceração dendrítica é característica mas não é patognomônica para o herpes simples, podendo aparecer em outras situações como ceratite por herpes zoster, ceratite por Acanthamoeba, uso de lente de contacto, toxicidade a colírios, tirosemia e após abrasão corneana. O laboratório é de pouca ajuda, salvo em situações especiais.

Herpes Simples Primário Ocular
Pode apresentar-se como conjuntivite folicular aguda ou pseudomembranosa com gânglio pré-auricular palpável, lesões cutâneas palpebrais, blefarite ulcerativa, ulceração dendrítica ou ponteada corneana.

O herpes primário tem duração de várias semanas, curso clínico geralmente benigno, tratamento com pomada antiviral (IDU ou Zovirax), 2 a 4 vezes ao dia por 14 a 21 dias. É mais grave em pacientes imunodeprimidos, atópicos e em uso de esteróides.

Herpes Simples Secundário Ocular
Ceratite dendrítica - O desconforto visual do herpes simples superficial é pequeno no adulto, ao contrário do observado nas crianças e nas formas acompanhadas de uveíte. Seu diagnóstico com emprego de lâmpada de fenda e colírio de fluoresceína é imediato.

O herpes simples epitelial pode ser tratado com debridamento e/ou com drogas antivirais. O debridamento remove o epitélio corneano infectado e descamativo ao redor da úlcera. Em seguida, o olho é cicloplegiado, ocluído e observado a cada 24 horas, sendo a oclusão mantida até a completa resolução da úlcera.

O tratamento com drogas antivirais pode ser realizado com idoxuridina (IDU ), aciclovir (Zovirax ), vidarabina (ara-A ) ou trifluoridina (F T ). Os últimos não são disponíveis no Brasil. O IDU em gotas é utilizado 9 vezes ao dia, e pomada à noite por 2 semanas.

O Zovirax é empregado em forma de pomada ocular 5 vezes ao dia por 2 semanas. É considerado menos tóxicos e tem melhor penetração ocular que o IDU. O aciclovir sistêmico, 400 mg 5 vezes ao dia, é utilizado apenas em casos específicos como transplante de córnea de alto risco e ceratouveíte herpética.

Úlcera geográfica - A úlcera herpética dendrítica pode evoluir para uma úlcera maior, de forma amebóide, de margens maldefinidas, chamada de geográfica.

São tratadas com aciclovir, pomada por 14 a 21 dias. Nos casos refratários empregamos lente de contato terapêutica, fina e apertada, de uso contínuo, juntamente com colírio de IDU 4 vezes ao dia, colírio de antibiótico e midriático 2 vezes ao dia. São as vezes difíceis de cicatrizar, mesmo sem nova infecção viral aguda, devido a lesão da membrana basal do epitélio. Quando isso ocorre são chamadas de ceratopatia pós-herpética (antigamente chamada meta-herpética).

Úlcera pós herpética ou pós-infecciosa - Esse tipo de úlcera pode aparecer como continuação de um defeito epitelial ou recorrer após herpes epitelial. Por definição, vírus não pode ser cultivado dessa lesão. O epitélio não consegue cicatrizar provavelmente devido a lesão da membrana basal e da inervação corneana. Na lâmpada de fenda a úlcera tem margens elevadas compostas de células epiteliais empilhadas e o epitélio ao redor é fracamente aderido e tem aspecto de vidro fosco.

Por não ser uma úlcera infecciosa, o tratamento consiste na retirada de colírios (antivirais e esteróides), colocação de lente de contato terapêutica fina e apertada, aplicação de colírios de lágrima artificial várias vezes ao dia, colírios antibióticos e midriáticos 2 vezes ao dia. Após a cicatrização da úlcera, deve-se continuar o uso da lente de contato por longo período e, mesmo após sua retirada, emprega-se pomada de lubrificante ocular à noite, para evitar recorrência do quadro ocular.

Ceratite disciforme herpética - Caracteriza-se pela presença de lesão em forma de disco com sensibilidade corneana diminuída, epitélio íntegro, edema estromal, dobras de Descemet e precipitados ceráticos finos. Lesões semelhantes podem ser vistas com herpes zoster oftálmico, varicela, vaccínia, caxumba, mononucleose, Acanthamoeba, ceratite química (abuso de colírio anestésico) e trauma corneano. É considerada uma manifestação de hipersensibilidade tardia do tipo celular, pode aparecer desde o 5.° dia após a lesão epitelial e melhorar espontaneamente em algumas semanas ou evoluir para ceratite intersticial e ceratite necrosante. Tratamento consiste em cicloplegia e observação. Deve-se utilizar esteróide tópico quando existe baixa de visão importante, presença de uveíte associada ou o paciente já está em uso do mesmo. É importante diferenciar o processo de edema corneano (que responde ao esteróide), da fibrose e cicatriz corneana (refratária ao mesmo).

A terapêutica inclui a menor dose de esteróide tópico necessário para controlar a inflamação (colírio de dexametasona 2 a 4 vezes ao dia) e midriáticos fortes. Antivirais podem ser associados para profilaxia da recorrência da infecção herpética. O esteróide tópico deve ser diminuído lentamente e diluído no decorrer de semanas a meses, podendo chegar. às vezes a doses como 1 gota de dexametasona diluída 1 vez por semana. A regra básica é nunca diminuir a dose em mais de 50% de uma vez. Evitar mudanças abruptas no esquema terapêutico pois o paciente com herpes é extremamente sensível à retirada de esteróide.

Ceratite herpética estromal necrosante - É a forma de mais difícil tratamento, caracterizada por presença de abscesso estromal, com aspecto de queijo branco, infiltração intensa, neovascularização, uveíte e associada, as vezes, ao edema disciforme e defeito epitelial. Exame de raspado corneano e cultura devem ser realizados para afastar infecção bacteriana, fúngica ou por Acanthamoeba. O tratamento é controverso em relação ao uso de esteróide. Se não existe defeito epitelial, esteróide tópico deve ser usado com cuidado, com seguimento freqüente e com cobertura antiviral. Na vigência de ulceração epitelial, esteróide sistêmico pode ser utilizado (prednisona 0,5 - 1mg/kg/dia).

Ceratouveíte herpética - Quadro clínico: muitos sintomas ( dor, lacrimejamento, fotofobia), lesão corneana ativa ou cicatricial, sensibilidade corneana comprometida, presença de congestão ciliar, células e "flare" na câmara anterior, precipitados ceráticos tendendo a se formar atrás da lesão corneana, pupila miótica difícil de dilatar e surtos de hipertensão ocular. Hipópio secundário à intensa infiltração por polimorfonucleares e hifema secundário à vasculite podem ocorrer.

Os princípios da terapia da iridociclite pelo herpes simples incluem proibição de esteróide de depósito e utilização da menor dose de esteróide tópico capaz de controlar os efeitos destrutivos da inflamação, retirando-o lentamente assim que possível.

A conduta na iridociclite branda consiste no controle constante da pressão intraocular, uso de midriático tópico e suporte psicológico. Nos casos severos e sem necrose ou úlcera, adicionar, Zovirax pomada 5 vezes ao dia (e em casos muito severos, também por via oral, 400 mg 5 vezes ao dia) e dexametasona colírio 3 vezes ao dia. Esteróide sistêmico por via oral (prednisona 0,5 - l mg/kg/dia) é indicado nos casos associados a defeito epitelial corneano.


Terapia do glaucoma secundário ao herpes simples:

  • Clínico: timolol, epinefrina, acetazolamida.
  • Cirúrgico: trabeculectomia, tubo filtrante (Molteno, Schocket).


Tratamento cirúrgico das complicações e seqüelas do herpes simples:

  • Transplante de córnea lamelar ou penetrante
  • Recobrimento conjuntival
  • Adesivo corneano

Tratamentos já preconizados como de ação anti-herpética ocular e inúteis; vacina antivariólica, imunoglobulinas, Virazol, crioterapia, levamisol e fator de transferência. As avaliações e perfis imunológicos não tem indicação em herpes ocular.


2. Herpes Zoster

O envolvimento do nervo trigêmeo ocorre em 20% dos casos de infecção pelo vírus e costuma estar limitado à divisão oftálmica do nervo, sendo chamado herpes zoster oftálmico. O ramo frontal (nervo supra-orbital e supratroclear) e o nasociliar são os mais freqüentemente envolvidos. Presença de vesículas na ponta do nariz (sinal de Hutchinson) indicam envolvimento do ramo nasociliar e grande probabilidade de acometimento ocular.

As complicações oculares podem aparecer em qualquer momento da fase eruptiva, ou após semanas ou meses do desaparecimento da dermatite vesicular. Na conjuntiva é comum a hiperemia, edema petéquias hemorrágicas e conjuntivite folicular com adenopatia. Raramente as lesões vesiculares ocorrem na conjuntiva bulbar e palpebral, podendo levar à cicatrização.

As complicações corneanas ocorrem em 40% dos casos de herpes zoster oftálmico e apresentam duas formas principais: dendrítica e disciforme. A ceratite dendrítica se assemelha à ceratite causada herpes simples mas os dendritos do zoster são geralmente menores, elevados, não apresentam bulbo terminal, coram pouco com colírio de fluoresceína e são mais lineares.

Pode haver ceratite ponteada, lesões estromais numulares, ceratite disciforme e uveíte. Pode-se desenvolver neovascularização corneana e em 50% dos pacientes ocorre diminuição da sensibilidade corneana, que é mais intensa que no herpes simples, que pode levar a ceratite neurotrófica.

A uveíte é leve e transitória, mas em alguns casos pode ser exsudativa, com hipópio e hifema. A uveíte posterior pode aparecer com áreas focais de coróide, vasculite e necrose aguda de retina. Esclerite e escleromalácia, paralisia da musculatura extrínseca ocular, neurite óptica e glaucoma secundário são complicações do zoster ocular.

O tratamento das alterações oculares geralmente é sintomático, visto que a doença é autolimitada. Pode-se usar compressas frias e pouca iluminação, devido a fotofobia que muitos pacientes apresentam.

Ciclopegia é geralmente indicada, pois melhora a dor e evita complicações como sinéquias. Esteróides tópico só deve ser usado se a uveíte é intensa e pode comprometer a visão, e em casos de ceratite estromal. O uso de esteróide sistêmico é controverso. Alguns autores acreditam que o seu uso diminuiria a possibilidade da nevralgia pós-herpética, enquanto outros alertam para o risco de disseminação da doença.

O uso de altas doses de Zovirax sistêmico (800 mg 5 vezes ao dia por 10 dias), principalmente quando receitado até 72 horas do início da erupção cutânea, acelera a cicatrização das lesões cutâneas e diminui o aparecimento da ceratite dendrítica, ceratite estromal e uveíte anterior.


Fonte:
http://home.arcor.de/guileman/teste.htm


Actualizado por MJA
[3-Jun-12]