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Doenças Degenerativas da Retina

• Distrofias da Retina  Retina Portugal   abr. 2013  
• Novos tratamentos das Degenerações da Retina 16.º Congresso  Mundial da Retina 2010
   
• Degenerescência Macular Relacionada com a Idade Dr. Rufino Silva
• Terapia Fotodinâmica com Verteporfina [Visudyne] Dr. Rufino Silva
• Tratamentos disponíveis para a DMI [2007]  Dr.ª  Ângela Carneiro

• Lucentis [ranibizumab], 2011  European Medicines Agency   abr. 2013
   

• Degeneração Macular e detecção de drusas [2009]  Louis Filipe Castelo Branco
   

• Coroideremia - Grupo Retina S. Paulo

• Retinopatia Pigmentar  Centro Cirúrgico de Coimbra  abr. 2013  
• Retinose Pigmentar  Retina Brasil   abr. 2013  
   
• Amaurose Congénita de Leber - Dr.ª Flávia Paschoalino
• Síndrome de Laurence-Moon Bardet-Biedl - Grupo Retina S.Paulo

• Doença de Refsum e Atrofia Girata - Grupo Retina S. Paulo

• Doença de Stargardt   Retina Brasil   abr. 2013  
• Doença de Stargardt   Dr. Eduardo Silva   abr. 2013  

• Doença de Best  Grupo Retina S. Paulo

• Síndrome de Usher  Grupo Retina S. Paulo
• Sabe o que é a Síndrome de Usher?  W.Swaricz, R. Bonfim, S. Dias

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DISTROFIAS DA RETINA

Retina Portugal

O que são as Distrofias da Retina?

As Distrofia de Retina, Coróide e Vítreo (DRCV) são afecções oculares que têm em comum o facto de provocarem a diminuição lenta e progressiva da visão. São bilaterais, hereditárias e manifestam-se depois do nascimento como resultado de uma alteração genética.

1. A Retina
2. As Distrofias da Retina, Coróide e Vítreo
3. Os Sintomas das Distrofias de Retina
4. Como se transmitem as Distrofias de Retina
5. O que todos devem saber
6. Simulação de perda de visão: Retinite Pigmentar Típica
7. Simulação de perda de visão: Retinite Pigmentar Inversa
8. Resumo das perspectivas terapêuticas

I. A Retina

A retina situa-se na camada mais interna do globo ocular. É uma camada celular transparente e delicada que varia em espessura desde aproximadamente 0,5 mm na retina periférica e 0,4 mm na zona posterior ao equador. Na região do pólo posterior (a área da mácula) a retina tem aproximadamente 0,2 mm de espessura ao redor de uma área de 0,2 mm2.

A retina sensorial consiste em dez estratos contendo três tipos de tecidos: neuronal, glial, e vascular. A componente neuronal consiste nas células fotoreceptoras. Aqui são convertidos sinais luminosos em impulsos nervosos que são integrados por um circuito que envolve as células horizontais, bipolares, amácrinas, e ganglionares. Estes impulsos são transmitidos pela camada de fibras nervosas que constituem o nervo óptico, ao longo das vias ópticas ao córtex visual, situado na parte posterior do cérebro.

A camada dos fotorreceptores é composta por dois tipos de células, os bastonetes e os cones, sendo os primeiros mais numerosos, cerca de 120 milhões em cada olho. Estas células distribuem-se principalmente pela periferia da retina, permitem-nos ver em condições de baixa luminosidade dando uma vaga impressão dos objectos, contudo não nos permitem distingui-los. O outro tipo de células são os cones, que povoam principalmente a região central da retina conhecida por mácula, cada olho possui aproximadamente 6 milhões destas células. Estas permitem-nos ver sob condições de alta luminosidade e são responsáveis pela visualização de cores e pela acuidade visual, ou seja, são estas células que permitem a visão de detalhe dos objectos.

II. As Distrofias da Retina, Coróide e Vítreo

As Distrofia da Retina, Coróide e Vítreo (DRCV) são afecções oculares que têm em comum o facto de provocarem a diminuição lenta e progressiva da visão. São bilaterais, hereditárias e manifestam-se depois do nascimento como resultado de uma alteração genética.

A - Distrofias da Retina

As Distrofias da Retina incluem um número grande de doenças de carácter hereditário com alterações oculares mas algumas são acompanhadas de manifestações sistémicas. Todas são caracterizadas por uma degeneração progressiva dos fotorreceptores e do epitélio pigmentado. O termo Retinopatia Pigmentada (RP) é frequentemente usado como sinónimo para esta classe de doenças. São exemplos de Distrofias da Retina as seguintes doenças:

• Retinitis Pigmentosa (RP)
• RP tipica
• RP monocular
• RP inversa
• RP em sector
• RP paravenosa
• RP sem pigmento
• Sindroma de Usher
• Sindroma de Bardet-Bield
• Anaurosis congénita de Leber
• Retinitis albipuntada progressiva
• Retinitis albipuntada estacionária
• Azoor
• Distrofia progressiva de cones
• Distrofia estacionária de cones
• Atrofia óptica de Leber
• Enfermidade de Stargardt
• Fundus Flavimaculatus
• Distrofia Viteliforme de Best
• Degeneração macular em relação à idade

B - Distrofias da Coróide

São alterações da camada vascular do olho. Dada a proximidade da coróide com a retina, quando uma das duas é afectada a outra também sofre em maior ou menor grau. São exemplos de distrofias da coróide:

• Coroideremia
• Atrofia Gyrata

C - Distrofias do Vítreo

Pela inter-relação entre o vítreo e a retina, é muito difícil que quando uma das duas seja afectada a outra não sofra alterações. Contudo, nesta categoria de doenças, encontramos o predomínio das alterações que ocorrem a nível do vítreo. Entre as mais frequentes temos:

• A Retinosquisis Juvenil
• A Distrofia Vitreoretiniana de Wagner e Stickler
• A Distrofia Vitreoretiniana de Goldmann Favre
• A Vitreoretinopatia Familiar Exudativa.

III. Os Sintomas das Distrofias de Retina

Os sintomas apresentados pelos portadores de distrofias oculares estão directamente relacionadas com o conjunto de células fotorreceptoras afectadas pela doença. As pessoas afectadas por distrofias que atingem principalmente os bastonetes, como a Retinopatia Pigmentada Típica e a Coroiderémia, apresentam os seguintes sintomas:

• Redução do campo visual periférico, ou visão tubular;
• Redução ou ausência de percepção visual em baixas condições de luminosidade, mais conhecida por cegueira nocturna.
• Os pacientes podem apresentar durante anos, boa acuidade visual e até mesmo boa discriminação das cores, visto que os cones se mantêm em boas condições.
• No caso das distrofias que afectam principalmente a visão central, como a Distrofia dos cones, a doença de Stargardt, entre outras, os doentes apresentam os seguintes sintomas:
• Redução da acuidade visual e em casos mais avançados ausência de visão central
• Má discriminação das cores
• Fotofobia e dificuldades em adaptação a mudanças de luminosidade. Nestes casos, é comum os pacientes preferirem a visão em baixas condições de luminosidade

IV. Como se Transmitem as Distrofias de Retina

Introdução
Já foi dito antes que as DRCV são doenças genéticas, isto é, estas doenças ocorrem devido à presença de um ou mais genes defeituosos presentes no material genético que foi transmitido pelo pai e/ou pela mãe.

O nosso material genético é constituído por ADN. Nele existem cerca de 150000 genes. O ADN está contido nos cromossomas e determina todas as nossas características físicas. Os cromossomas estão presentes no núcleo de todas as nossas células. Cada célula possui 23 pares de cromossomas. Existem 22 pares de cromossomas idênticos, designados por autossomos e um par de cromossomas sexuais. No caso das mulheres, estes cromossomas são idênticos e designam-se por XX. Os homens possuem cromossomas diferentes, um X e um outro designando por Y.

Uma criança herda metade dos cromossomas do pai e outra metade da mãe, consequentemente, metade das características de cada um. A mãe produz o óvulo que será fecundado pelo espermatozóide do pai. Estes tipos de células carregam metade do número normal de cromossomas, ou seja, 23 (as demais células carregam 23 pares ou seja 46 cromossomas).

O cromossoma sexual do espermatozóide pode ser X ou Y, enquanto que o óvulo é sempre X, sendo, por isso, o sexo da criança determinado pelo tipo de cromossoma sexual que o espermatozóide transporta. Uma vez o óvulo fecundado pelo espermatozóide, dá-se origem a uma célula completa (com os 23 pares de cromossomas) conhecida por célula ovo ou zigoto. É a partir desta célula que acontece um dos fenómenos mais espectaculares da natureza, em que se formam todos os órgãos e tecidos (inclusive a retina) dando origem a um novo indivíduo.

A RP pode ser determinada pela presença de um ou dois genes anormais, sendo, por isso, a sua transmissão feita de três formas: Autossómica Dominante, Autossómica Recessiva, Recessiva Ligada ao cromossoma X.

Autossómica Dominante
Esta forma de transmissão deve-se à existência de um gene anormal em um dos autossomas. O que quer dizer que todas as pessoas afectadas têm normalmente um dos pais afectados, neste caso o filho de uma pessoa afectada terá 50% de hipóteses de vir a ser afectado. Se o filho de uma pessoa afectada não herdar o gene afectado, não dará origem a descendentes afectados. (ver fig. 5). No entanto podem existir formas diferentes de expressar o gene afectado, e haver pessoas que tenham a doença mas só apresentem pequenos sinais desta. Diz-se neste caso tratar-se de uma expressividade variável.

Autossómica Recessiva
Neste caso, ambos os progenitores são portadores de um gene anormal sem que, contudo, apresentem os sintomas da doença. Para a doença aparecer deverão os dois genes (o gene dos dois pares de cromossomas iguais) estar defeituosos. O portador de um gene afectado e o outro são não apresentará a distrofia.

Haverá uma probabilidade de 25% (1 em 4) dos descendentes de um casal com estas características virem a sofrer da patologia em causa. Por outro lado, uma pessoa que sofra de uma DRCV, devido a este tipo de transmissão, se procriar com uma pessoa saudável, não terá nenhum descendente com os sintomas da doença. Contudo todos serão portadores do gene.

Ligada ao cromossoma X.
Neste tipo de transmissão, o gene anormal está no cromossoma sexual X. As mulheres portadoras não sofrem dos efeitos da doença pois o outro gene do outro cromossoma X, estando são, permite o funcionamento normal da retina. Os homens apresentam sempre os sintomas da doença quando portadores do gene afectado, pois só possuem um cromossoma X. Existem dois casos a considerar:

No caso em que o homem sofre de uma DRCV, todos os seus descendentes masculinos serão saudáveis, uma vez que, neste caso o homem transmite sempre o cromossoma Y que não está afectado. Por outro lado, todas as suas filhas serão portadoras do gene defeituoso, contudo, como vimos antes, dificilmente estas apresentam os sintomas da doença.

No caso em que a mãe é a portadora sã, as filhas terão 50% de probabilidades de serem portadoras não afectadas e os filhos terão 50% de probabilidades de serem doentes.

Alguns dados estatísticos:
De acordo com o estudo epidemiológico realizado em Cuba pela equipa do Professor Orfilio Pelaz, nasce um portador de uma distrofia ocular para cada 3500 nascimentos. E dentro destes, 32.4% são portadores de Distrofias Autossómica Dominante, 35.3% de Autossómica Recessiva, 4.3% Ligada ao Cromossoma X e 28% dos casos não é possível detectar a herança genética

V. O Que Todos Devem Saber

Existem medicamentos prejudiciais à retina que os afectados por doenças degenerativas da retina devem evitar. Não se auto-medique e alerte o seu médico para a contra-indicação dos seguintes medicamentos:

• Anticoncepcionais (devido à acção sobre as hormonas);
• Anti-palúdicos (quininos);
• Vasoconstritores (descongestionantes nasais);
• Antistamínicos (podem causar visão nublada, diplopia ou mesmo decréscimo lacrimal);
• Viagra;
• Tranquilizantes (Librax, Diazepan ou similares);
• Outros medicamentos como relaxantes musculares, corticóides, diuréticos e outros devem ser tomados criteriosamente.

O aconselhamento e a identificação genética são fundamentais, quer para a prevenção das doenças degenerativas da retina, quer para a aplicação de futuras terapias.

O uso de óculos com filtros adequados é recomendado a todos os afectados.

VI.  Fases da PERDA DE VISÃO POR RP TÍPICA

• 1.º - Redução do campo visual devido à afecção dos bastonetes.
• Dp - Acentuada redução do campo visual motivada pela progressão da afecção dos bastonetes. Mantém-se a visão central com boa qualidade.
• Por fim - Além do redução do campo visual. Nas fases mais adiantas da RP, é comum também serem afectados também os comes. O que tem como consequência a redução da acuidade visual e má discriminação das cores.

VII.  Fases da PERDA DE VISÃO POR RP INVERSA

• 1.º - O surgimento de ilhas centrais, redução da acuidade visual e aumento da foto fobia. São consequências da afecção dos cones.
• Dp - Com o progredir da doença, as ilhas centrais tendem a alastrar, a acuidade visual e a discriminação de cores degradam-se.
• Nas fase mais adiantada desta doença, o paciente tende a ter apenas noção de vulto em condições de alta luminosidade.

VIII.  Perspectivas Terapêuticas

Novidades nas pesquisas que visam o tratamento das Doenças Degenerativas da Retina

Estamos a viver tempos de muita esperança. São muitos os testes clínicos em andamento visando tratar e curar as doenças degenerativas da retina. Os grandes avanços na genética e na terapia celular nos aproximam cada vez mais de nossos desejos: chegar ao tratamento da retinose pigmentar, da doença de stargardt, da síndrome de usher, da amaurose congênita de leber e da degeneração macular seca e exudativa, entre outras degenerações retinianas. Os testes clínicos que estão sendo feitos com pessoas, envolvem 3 fases: a primeira testa a segurança do medicamento ou da terapia e cobre um pequeno grupo de pacientes; a segunda fase testa segurança e eficácia e tem lugar em vários centros de pesquisa, envolvendo muitos pacientes. A fase 3 já se dá com maior nível de segurança e eficácia e busca ter resultados numéricos maiores e em geral cobre vários paises.Destacamos os ais importantes:

Testes clínicos com a Terapia da Célula Encapsulada para RP e DMRI

Realizados pela empresa Neurotech nos Estados Unidos, essa terapia consiste na aplicação de um agente de sobrevivência neuronal, o CNTF(ciliary neurotrophic factor - células que foram geneticamente transformadas para produzir o fator terapêutico) que reduziu a degeneração retiniana causada pela Retinose Pigmentar, em modelos animais e agora está sendo usado em pacientes com retinose pigmentar. Uma pequena cápsula de cerca de meio centímetro é colocada dentro do olho, liberando CNTF gradualmente. Esse fator produz a sobrevivência dos neurônios das células fotoreceptoras por um longo período(18 meses). A Neurotech está testando a segurança e a eficácia dessa terapia, tendo já concluído a Fase I com pacientes, encontrando-se na fase II/III em três centros clínicos.

Estão em andamento 3 testes clínicos usando os fatores neurotróficos ECT e CNTF:

1. Os testes para a Degeneração Macular Relacionada à Idade (tipo seca) – DMRI SECA estão na fase II, com 48 pacientes.
2. e  3.   Os dois testes para a retinose pigmentar, encontram-se na Fase II, envolvendo 60 pacientes. Um está trabalhando com pacientes no estágio inicial da doença e outro com pacientes na fase avançada da doença. Este teste clínico não exige controle do genótipo do paciente. Até o momento não houve efeitos adversos ligados ao implante da cápsula e aos procedimentos cirúrgicos. Os testes incluem também um número pequeno de pacientes com síndrome de Usher e coroideremia.

Teste clínico com o medicamento FENRETINIDE para DMRI atrófica. A empresa americana Sirion Therapeutics está na fase II do teste clínico com pacientes com DMRI atrófica, envolvendo vários centros de pesquisa. Acredita-se que com o sucesso dessa terapia, ela poderá ser estendida aos pacientes com DOENÇA DE STARGARDT. (ver mais informação na pagina da Foundation Fighting Blindness). Ver também buscando por “fenretinide AMD” .

Prótese retiniana (olho eletrônico)

Existem cerca de 30 grupos de pesquisa nessa área. Há quatro tipos de implantes sendo pesquisados:

1) a prótese subretiniana (Dr. Alan Chow em Chicago), que suspendeu os testes, por falta de resultados e falência da empresa Optobionics, que financiava o teste. Na Alemanha contudo, 8 pacientes vêm sendo testados pelo dr. Eberhart Zrenner com a prótese subretiniana, apresentando bons resultados;
2) a prótese epiretiniana, é colocada junto ao epitélio pigmentar da retina. A empresa Second Sight, dos Estados Unidos está na fase II de testes, com muitos centros de pesquisa;
3) prótese no nervo óptico; e
4) prótese no córtex cerebral.

Medicamentos Antioxidantes

1) Para a Retinose Pigmentar (RP) – o dr. Theo Van Veen, na Suécia, preparou o medicamento RETINACOMPLEX, para combater o stress oxidativo que contribui para o agravamento da degeneração dos fotoreceptores. Foram testados, com bom resultados, modelos animais com Retinose Pigmentar. Mais informações podem ser obtidas pela internet (www.retinacomplex.com).

2) Para a Retinose Pigmentar (RP) - A Foundation Fighting Blindness (Estados Unidos) vem apoiando pesquisa sobre suplementos nutritivos com Vitamina A Palmitato combinada ao Acido Graxo DHA Omega 3 (docosahexanoic acid) na expectativa de que esta dieta suplementar reduza a perda de visão de pacientes com RP. Fontes de Omega 3 incluem:  salmão, atum, sardinha.

3) Para Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI): o estudo AREDS 1, do início da década, mostrou a eficácia do uso de antioxidantes, zinco, luteina e zeaxantina para pacientes com DMRI neovascular ou atrofia geográfica. Na segunda fase, AREDS 2, estão sendo testados a administração de luteína, zeaxantina e/ou omega 3 (ácidos grassos poliinsaturados (DHA e EPA) para DMRI e catarata. O estudo abrange 4.000 pessoas em 82 clínicas durante 5 anos de acompanhamento de pacientes.

4) Para Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) pesquisa financiada pela Foundation Fighting Blindness na Universidade de Harvard, Estados Unidos mostrou que uma dieta rica em gordura está associada a uma perda de visão mais rápida nos casos de DMRI. Por outro lado, dietas envolvendo consumo de peixes e nozes, ricos em ácidos graxos omega 3 levam à preservação da visão por mais tempo.

Novos Genes Identificados

Mais de 130 genes foram identificados pelos geneticistas, com mutações que levam às doenças degenerativas da retina. A identificação destes genes é um passo importante para compreender o desenvolvimento dessas doenças e é fundamental para o desenvolvimento das terapias de reposição genética e biofarmacêutica. Cientistas ligados à Foundation Fighting Blindness encontraram variações em três genes em 74% dos casos de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI). Essa descoberta traz novas possibilidades de tratamentos efetivos, mostrando o papel da herança genética na DMRI.

Terapia de Reposição Genética

1) para a Amaurose Congénita de Leber (gene RPE65) - estão sendo realizados, em parceria, no Instituto de Oftalmologia da Universidade da Califórnia (dr. Robin Ali) e no Hospital Moorfields em Londres, testes clínicos com pacientes ( fase I). Na pesquisa inglesa, com três jovens com Leber, um paciente já apresentou melhora na visão na fase I. Os testes continuam e vão incluir doses maiores da terapia e a inclusão de crianças no teste clínico. A Foundation Fighting Blindness dos Estados Unidos está financiando esse estudo e também o da Universidade da Pensilvânia, que deve começar brevemente. Essa terapia genética, realizada com 50 cães cegos devido à Amaurose Congênita de Leber, teve sucesso, com a melhoria da visão dos animais e mostrou estabilidade nos resultados (a visão dos cães não regrediu).

2) para Amaurose Congénita de Leber de tipo recessivo(gene RPGRIP) – pesquisadores ligados à Foundation Fighting Blindness (EU) desenvolveram uma terapia de reposição genética para recuperar os fotorreceptores de camundongos com Amaurose Congênita de Leber de tipo recessivo, resultante de uma mutação no gene RPGRIP. O tratamento recuperou os fotorreceptores dos animais que tiveram sua função retiniana normalizada.

3) Terapia genética usando fator neurotrófico para a DMRI seca e exudativa. A empresa GENVEC está usando um adenovirus modificado como vetor do gene que carrega o fator derivado do epitélio pigmentar (PEDF), uma proteína que tem o papel de agente anti-neovascular e fator de sobrevivência dos neurônios. Os testes clínicos da Genvec estão em fase I-II para 50 pacientes com DMRI exudativa, sem ter encontrado efeitos adversos até o momento.

4) Síndrome de Usher 1B – pesquisadores da Foundation Fighting Blindness estão desenvolvendo uma terapia para Usher 1B, a forma mais comum de doença que combina perda de visão e de audição. Um modelo animal Usher 1B, está sendo tratado na Universidade da Califórnia em San Diego e em Los Angeles, com a administração do gene normal Usher 1B no olho do animal. O objetivo é prevenir a degeneração retiniana colocando uma cópia do gene USH1B normal nas células da retina, de modo a produzir uma proteína normal que previna a degeneração da retina.

5) Síndrome de Usher 3 – na Universidade da Califórnia em Berkeley, pesquisadores estão desenvolvendo, através da engenharia genética, um modelo de camundongo com Usher 3. Esse modelo animal vai permitir testes clínicos de terapia genética para Usher 3.

6) Doença de Stargardt – O Instituto de Pesquisa da Neurovisão (National Neurovision Research Institute, NNRI) , ligado à Foundation Fighting Blindness nos Estados Unidos estabeleceu parceria com a companhia de produtos biofarmacêuticos britânica Oxford Biomédica, para desenvolver a terapia de reposição genética para tratar a doença de Stargardt e outras doenças degenerativas causadas por um defeito no gene ABCA4. O objetivo do projeto StarGen™ é dar início à Fase I do teste clínico.

7) Coroideremia - pesquisadores da Faculdade de Medicina do Imperial College de Londres estão investigando a terapia genética para o tratamento da coroideremia, causada por uma mutação no gene REP-1. O grupo de pesquisa está avaliando a segurança e a eficácia de dois tipos de vetores virais, através da engenharia genética, para levarem um gene normal à retina de camundongos.

8) Retinosquisis – uma terapia genética visando o tratamento da retinoschisis ligada ao cromossoma X (XLRS - X-linked retinoschisis) está sendo pesquisada por cientistas do Canadá, Alemanha e Estados Unidos. Modelos animais ratinhos, com retinoschisis estão sendo testados com terapia genética para deter a perda da visão.

Os testes clínicos com células tronco estão ainda na fase de testes com modelos animais e os cientistas ainda não têm previsão de tempo até que possam testar em pessoas.

Uma equipe de pesquisadores de vários países conseguiu restaurar a visão de ratinhos com retinose pigmentar através do transplante de células fotorreceptoras imaturas. Essas células transplantadas tornaram-se células retinianas e integraram-se à retina do animal. Pesquisadores da Foundation Fighting Blindness, usaram células do cordão umbilical e do tecido neural para restaurar a visão de modelos animais com doenças degenerativas da retina (ratinhos)

http://www.retinaportugal.org.pt/dist_retina/index.htm

Fonte: Retina Internacional

actualizado por MJA
[28.Abr.13]

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Novos tratamentos das Degenerações da Retina

Prof. Gerald Chader

RELATÓRIO SOBRE O 16° CONGRESSO MUNDIAL
DA RETINA INTERNACIONAL
- 22 a 28 de Junho de 2010 -

Os novos tratamentos das Degenerações da Retina classificam-se em 2 categorias:

• Quando a maioria ou todas as células fotorreceptoras não funcionam ou estão mortas:
  Neste caso, nós poderíamos usar os tratamentos que substituem as células fotorreceptoras mortas ou, pelo menos, substituir a sua função na retina – Terapias de Substituição.
• Quando algumas células fotorreceptoras ainda estão vivas:
  Aqui, poderemos usar os tratamentos que prolongam a vida dos fotorreceptores e fazê-los funcionar melhor - Terapias de Resgate.

A - TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO

1. APARELHOS ELETRÔNICOS – A RETINA ARTIFICIAL
O Professor Eberhart Zrenner da Alemanha informou sobre o progresso do implante retiniano. O microchip tem 3mm de diâmetro e 50 micras de espessura. Há 1500 microfotodiodos no chip que é implantado abaixo da retina. O microprocessador é implantado atrás da orelha e a ligação com a fonte de alimentação da alça periocular é sem fio.O Professor Zrenner disse que teve sucesso nos resultados com 12 pacientes que conseguiram ler letras grandes (4cm), combinação de palavras e a distinção de vários objetos como xícara, colher, fruta, etc. O vídeo também mostra um paciente percebendo a presença de duas pessoas em uma sala e conseguindo reconhecer a menor. Ele forneceu formulário para todos os pacientes de todos os países que quiserem mencionar seu interesse em participar das pesquisas.

A empresa “Second Sight” dos EUA que está pesquisando outro chip eletrônico não se manifestou no Congresso da RI, mas sim na Conferência da ARVO que aconteceu nos Estados Unidos em maio. Eles informaram que foram feitos testes em 11 centros com 32 pacientes. Após o implante do aparelho Argus2, os pacientes conseguiram localizar uma porta, andar sobre uma linha branca e detectar um quadrado numa tela de LCD.

2.CÉLULAS TRONCO
O Professor Robin Ali informou que os fotorreceptores e a função visual foram restaurados em modelos de ratos com degeneração da retina usando célula tronco embrionária. Isso foi mostrado em um vídeo com ratos nadando e percebendo uma plataforma segura. Os ratos encontraram a plataforma mais do que 70% do tempo de avaliação e também melhoraram as respostas visuais no eletroretinograma. A pesquisa estava bem no início do primeiro estágio já que a terapia funcionou somente em ratos jovens e uma fonte mais apropriada de células foi necessária. Eles também precisaram melhorar o número de células que integraram às células da retina.  O professor Ali foi o primeiro pesquisador a fazer terapia de substituição com gene humano nos testes que estão sendo feitos para Amaurose Congênita de Leber.

3. OPTOGENÉTICA:
A optogenética é um novo campo de pesquisa e é ele que controla o “ligar e desligar” dos neurônios, em outras palavras, é o que desencadeia ou interrompe certas ações dentro de uma célula. Em degenerações da retina, embora os bastonetes e cones morram, outras células como as ganglionares e bipolares permanecem vivas. Com a utilização da biologia molecular, podemos inserir uma proteína fotosensível (PHOTOSWITCH) para as células restantes e assim torná-las capazes de reagir aos sinais de luz. Um photoswitch é uma proteína que faz uma célula viva reagir eletricamente a um sinal de luz (como tomadas ópticas).

O Prof. Botond Roska apresentou sua nova pesquisa a qual foi publicada na revista SCIENCE no dia 24 de junho de 2010. Seu trabalho retrata a transferência genética do canal da rodopsina, uma proteína sensível à luz, derivada de algas, para as células restantes criarem fotosensibilidade.

O trabalho do Prof. John Flannery nessa área não foi mostrado no Congresso, mas sim na ARVO. O grupo está usando um AAV para liberar a luz projetada no receptor glumato ativado (LiGluR) para a retina em diferentes modelos de ratos de Retinose Pigmentar (RP). O LiGluR integrou-se com sucesso nas membranas celulares ganglionares da retina e eles detectaram reação à luz. Esta técnica é promissora no tratamento da retina, onde as células fotorreceptoras sofreram danos ou estão degeneradas, mas as células ganglionares da retina têm que estar ainda intactas.

O Prof. Chader disse que o trabalho com "photoswitches" está ainda começando. Somente um ou outro trabalho está mais adiantado. Os que estão usando comprimento de onda podem causar danos na retina e alguns reagem à luz vagarosamente a ponto de não serem úteis para a visão humana. No entanto, os photoswitches poderão ainda ser funcionais para a visão, se os problemas citados acima forem superados.

B - TERAPIAS DE RESGATE
Tratamentos que procuram prolongar a vida e a função dos bastonetes e cones:

1. FACTORES DE CRESCIMENTO
A Tecnologia de Célula Encapsulada (ECT) libera fatores de crescimento para a retina. A Dra. Weng Tao falou sobre o estado dos testes clínicos com Neurotech.

• o efeito do CNTF na RP: Não houve mudança na Acuidade Visual, mas houve menos perda de cones no período do teste.
• o efeito do CNTF2 na DMRI seca: Foram relatados os resultados dos testes em 51 pacientes. Houve um aumento na espessura da retina, eles mantiveram a acuidade visual quando comparados com o grupo placebo. Necessita mais estudos. Este poderá ser um tratamento para DMRI seca.

2. MODIFICADORES DAS CÉLULAS VISUAIS
Em alguns casos, como na Amaurose Congênita de Leber (LCA), a retina é incapaz de produzir a vitamina A e isso causa uma disfunção na célula fotorreceptora. Se a retina for reabastecida, o processo visual poderá ser recomeçado e a pessoa talvez enxergue novamente.

Intervenção Farmacêutica: O Professor Rob Koenekoop do Canadá falou sobre a pesquisa com o QLT que foi feita a curto prazo para testar pacientes com Amaurose Congênita de Leber com uma forma oral de 11 cis-retinal. O teste com 3 pacientes durou somente 7 dias, mas todos os 3 tiveram melhora na Acuidade Visual e melhor qualidade de vida. Exemplo: melhoraram a leitura, essa melhora continuou depois que o tratamento cessou. Uma pesquisa mais abrangente está sendo planejada.

3. ANTIOXIDANTES
A importância de suplementos nutricionais nas degenerações retinianas foi ressaltada por vários palestrantes:

• Professor Chader: “O uso da nutrição nas degenerações retinianas foi sempre controverso. Deve ser visto com mais seriedade em relação à prevenção ou pelo menos para retardar a degeneração. Os testes clínicos actuais na Espanha mostram bons resultados e novas pesquisas estão sendo planejadas”.
• Professor Falsini: “As mutações dos genes levam a apoptose. Os antioxidantes parecem resgatar a função dos cones e recuperar os que permaneceram vivos, retardando o curso da degeneração”.
• Professor Theo van Veen: “A morte dos fotorreceptores leva a hiperoxia e ao estresse oxidativo”. Os antioxidantes como o RetinaComplex oferece, sem dúvida, protecção contra o stress oxidativo.

4. TERAPIA GENÉTICA

- Professor Chader: “A terapia de substituição genética é a troca de um gene imperfeito nas células vivas por um novo, uma cópia normal do gene. Esse novo gene sintetizará a proteína perdida e restaurará a função da célula fotorreceptora. A longo prazo tem se mostrado positivos os efeitos da Terapia Genética em RP em modelos animais, até mesmo em tratamentos que foram feitos em um estágio adiantado da doença, quando a perda das células fotorreceptoras já foi significativa”.

- Professora Jean Bennet: Ela falou sobre a terapia de substituição genética no gene RPE65 para a doença Amaurose Congênita de Leber. Os 4 testes internacionais tiveram sucesso na restauração da visão, mas os pacientes mais jovens tiveram melhores resultados. Ela reexaminou 31 pacientes que haviam sido tratados há 3 anos. Houve 2 acontecimentos negativos: um buraco de mácula e um descolamento da retina. A visão melhorou em 28 pacientes. Novos testes foram examinados com doses gradativas tratando pacientes mais jovens, eles também testarão o tratamento no segundo olho dos pacientes.

5. FUTUROS TESTES DE TERAPIA GENÉTICA

1. Distrofia de Stargardt – o projeto Stargen está previsto para começar no final de 2010. Essa pesquisa usará lentivírus para repor o gene ABCA4. A empresa responsável pelo projeto está no processo de manufaturar o material e conduzir os testes toxicológicos.
2. Amaurose Congênita de Leber - Uma outra forma de terapia gênica para Amaurose Congênita de Leber – LCA5, envolve o gene lebercillin. Espera-se que os testes clínicos sejam feitos em breve.
3. Síndrome de Usher – O projeto Oxford Biomedica Ushstat que está usando o lentivírus para repor o gene MY07 no tipo Usher 1B está também em estágio avançado.
4. Gene MERTK para o início precoce de RP – a Prova do Princípio tem sido determinada e os vetores virais estão sendo produzidos.
5. Trabalhos pré-clínicos de outras formas de Amaurose Congênita de Leber tais como o GUCY2D e RPGRIP1 continuam sendo avaliados.
6. Retinoschisis - Ligado ao X é uma situação onde a Retina se divide. A companhia AGTC está testando a terapia genética em modelos primatas, mas dificuldades cirúrgicas precisam ser resolvidas.
7. Acromotopsia – O resgate dos genes usando Adeno Virus Associado está sendo investigado para 03 genes – o GNAT2, CNGA3, CNCB3 em 2 modelos de ratos e 1 cachorro. A Acuidade Visual, a sensibilidade ao contraste e a sobrevivência dos cones melhoraram.

6. RESGATE/LIBERTAÇÃO DE DROGAS SISTÊMICAS
O Prof Peter Humphries da Trinity College da Irlanda teve resultados promissores na abertura da barreira hemato retiniana levando os agentes terapêuticos para conter a degeneração. Esta terapia é muito nova e bem promissora.


Sobre DMRI - DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE

Excelentes trabalhos foram expostos sobre a DMRI por vários palestrantes como Professor Joe Hollyfield, Alan Bird e Johanna Seddon. O Professor Joe Hollyfield é o co-presidente do RI SMAB e também recebeu o certificado de reconhecimento pela Retina Internacional.

Factos incontestáveis que surgiram no Congresso são que: Natureza e Alimentação combinadas são muito importantes na DMRI e que a Genética e Factores ambientais tem papel significativo.

Os indivíduos acima de 55 anos estão no grupo de risco e drusas estão presentes na doença na forma inicial. Certos fatores não são modificáveis como idade e genética, mas outros factores também são modificáveis como: dieta, ingestão de nutrientes, fumo, índice de massa corporal, nível do colesterol e hipertensão.

A Dra. Seddon aconselhou os pacientes com DMRI a incluírem na sua dieta:

• Uma porção de espinafre de 5 a 6 vezes por semana
• Óleo de peixe 3 vezes por semana para assegurar o ácido graxo Omega 3
• Alimentos ricos em Vitamina D, E e C
• Beber chá verde (rico em antioxidantes)

Fumar 25 cigarros por dia aumenta o risco de DMRI em 2,4 vezes. “Associações entre genes e factores modificadores como dieta e suplemento, fumo e aumento de peso têm mostrado que esses factores podem alterar a susceptibilidade genética e juntos podem levar à DMRI” – Dra. Johanna Seddon.

TRATAMENTOS PARA DMRI
O resultado dos testes comparativos entre Lucentis e Avastin para o tratamento da DMRI exudativa estará disponível no final de 2010 e nós estamos esperando ansiosamente por eles. Por volta de 700 outros tratamentos estão sendo examinados tais como:

- Retinostat para inserir os genes Antivascular, Angiostatin e Endostatin para DMRI e Retinopatia Diabética
- VEGF TRAP
- ACU 4429 inibidor da DMRI seca
- Pazopanib gotas para DMRI exudativa

ESTIMATIVAS

• As doenças retinianas herdadas são a maior causa da deficiência visual e cegueira em crianças e jovens adultos no mundo ocidental. A prevalência agregada deles é 1 para 2.000 indivíduos – Dr. Frans Cremers
• A administração de AAV foi bem tolerada e todos os pacientes mostraram melhora nas medidas objetiva e subjetiva da visão. Vários pacientes não são mais considerados cegos legalmente. O progresso maior foi observado em crianças, todas ganharam visão ambulatorial. Dra. Jean Bennet.
• Os mecanismos de estresse oxidativo têm um papel crucial na neuro-degeneração. Pesquisa usando radical livre, incluindo combinações de antioxidantes, tem mostrado um atraso na morte da célula fotorreceptora de vários modelos animais na RP e em breve, estudos clínicos em humanos serão completados. Dr. Theo van Veen.
• Uma modulação barreira tem sido usada para proteger as retinas de ratos contra a perda da função visual em um modelo de RP dominante. Prof Peter Humphries.
• RdCVF não consegue somente resgatar os cones, mas também preserva significativamente suas funções. Mostra, portanto, o potencial do RdCVF para preservar a visão dos pacientes. Prof. Jose Sahel
• A administração do CNTF pela técnica de Célula Encapsulada produziu o aumento da espessura retiniana a longo prazo e estabilizou a acuidade visual, sem sérios problemas, em olhos com atrofia geográfica por DMRI. Dra. Weng Tao.
• Estudos recentes têm mostrado que, o transplante dos fotorreceptores pode resultar em uma melhora da função visual em modelos de ratos com degeneração retiniana e que é possível produzir células fotorreceptoras de célula tronco embrionária. Professor Robin Ali.
• Muitos indivíduos (por volta de 70%) com DMRI têm polimorfismo nos genes, que são ou codificados ou ligados às proteínas complementares de algum sistema imune; o dano oxidativo dos lipídios na parte externa da retina, pode ser um sinal de inflamação desses tecidos que almeja o sistema imunológico atacando a mácula. Professor Joe Hollyfield.
   

Excerto do RELATÓRIO SOBRE O 16° CONGRESSO MUNDIAL DA RETINA INTERNACIONAL em Stresa, Itália - de 22 a 28 de Junho de 2010
Prof. Gerald Chader [Secretário do Comitê Científico da Retina Internacional e Membro da Retina AS SMAB]

Fonte: Relatório in Grupo Retina São Paulo - texto integral

actualizado por MJA
[23.Fev.2011]

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Degenerescência Macular
Relacionada com a Idade (DMRI)

Dr. Rufino Silva

O que é a DMRI?

Na DMRI existe uma lesão da mácula, uma pequena área no fundo do olho que permite ver claramente pequenos detalhes. Quando a mácula não funciona de maneira correcta, o paciente não pode, por exemplo, ler ou enfiar uma linha no fundo da agulha. Embora a degenerescência macular reduza a visão na parte central da retina, não prejudica a visão lateral, ou periférica do olho. O paciente pode ver o contorno de um relógio mas não consegue ver a hora. A degenerescência macular por si só não resulta em cegueira total, pois as pessoas continuam a ter visão periférica e a ser capaz de cuidar de si.

O que é que provoca a Degenerescência Macular relacionada com a idade (DMRI?

A DMRI pode surgir como parte do processo natural de envelhecimento. do corpo. Existem dois tipos mais comuns de DMRI: a forma atrófica e a forma exsudativa

DMRI ATRÓFICA:
A maioria das pessoas apresentam DMRI atrófica. Esta representa 80 a 90% de todos os casos de DMRI e é responsável por cerca de 10 a 20% de todos os casos de perda acentuada de visão. É devida ao envelhecimento dos tecidos da mácula. A perda de visão costuma ser lenta.

DMRI EXSUDATIVA:
A DMRI exsudativa representa apenas 10 a 20% de todos os caos de DMRI. É responsável por 80 a 90% dos casos de perda acentuada de visão. Resulta da formação de novos vasos sanguíneos no fundo do olho(neovasos). Estes novos vasos sanguíneos derramam fluído ou sangue e embaçam a visão central. A perda de visão pode ser rápida e grave.

Quais são os sintomas DMRI?

A DMRI atrófica pode ficar quase imperceptível para o paciente durante muitos anos ou pode mesmo nem originar sintomas. A forma exsudativa é muito mais grave. O paciente pode notar as imagens distorcidas e perder a visão de leitura num dos olhos em poucos dias. Quando ambos os olhos estão afectados a perda de visão central pode ser presenciada mais rápido. Como é que o paciente pode detectar a perda de visão?

• as palavras na página parecem pouco nítidas e distorcidas;
• no centro da visão aparece uma área escura ou vazia;
• as linhas rectas parecem tortas, como no diagrama abaixo:
   

Como é que é diagnosticada DMRI?

Muitas pessoas não sabem que têm qualquer problema macular até que a visão baça se torne evidente. O seu oftalmologista pode detectar os primeiros sinais de DMRI durante a consulta, através de :

• Observação da mácula com um oftalmoscópio ;
• Um teste muito simples com uma grelha quadriculada;
• Exames complementares, tais como chamadas angiografias para localizar os vasos sanguíneos anormais por baixo da retina. Um ou dois corantes fluorescentes (fluoresceína e indocianina verde) são injectados numa veia do braço e efectuam-se fotografias à medida que o corante passa pelos vasos sanguíneos no fundo do olho.
  

Como é que é tratada a DMRI?

Apesar da pesquisa médica em curso, ainda não há nenhuma cura para a degenerescência macular atrófica. Alguns médicos acreditam que suplementos nutricionais podem retardar esta forma de DMRI. O tratamento desta doença concentra-se em ajudar as pessoas a procurar meios de lidar com a insuficiência visual.

Nas suas fases iniciais a forma exsudativa da DMRI pode ser tratada mediante a cirurgia a Laser, procedimento ambulatório breve e normalmente indolor. A cirurgia a laser permite tratar os neovasos que não atinjam o centro da fóvea (parte central da mácula, responsável pela visão de leitura). Embora um ponto cego pequeno e permanentemente escuro fique no lugar de contacto do laser, o procedimento pode preservar mais visão em termos globais. Após o tratamento médico avançado, as pessoas que sofrem de degenerescência macular podem ainda experimentar algum grau de perda de visão. Se os neovasos estiverem localizados no centro da fóvea pode ser efectuado um tratamento chamado Terapia Fotodinâmica que possibilita a sua oclusão sem lesar a retina.

O seu oftalmologista pode prescrever dispositivos ópticos ou recomendar um especialista ou clínica que trate de baixa visão. Um amplo leque de serviços de apoio e programas de recuperação também estão disponíveis para ajudar as pessoas com degenerescência macular a manter um padrão de vida satisfatório.

Como a visão lateral não costuma ser prejudicada, a visão remanescente pode ser de grande utilidade à pessoa. Muitas vezes as pessoas podem continuar a praticar muitas das suas actividades predilectas usando dispositivos ópticos para baixa visão, tais como aparelhos de aumento, televisão de circuito fechado, material de leitura impresso em letras grandes e equipamentos sonoros ou computorizados

Teste a visão com a grelha de Amsler:

Você pode testar a sua visão todos os dias usando uma grelha Amsler. Pode assim, encontrar mudanças na sua visão que seriam imperceptíveis de outra maneira. Coloque a grelha Amsler que o seu médico lhe fornecer na porta do frigorífico e faça o teste que ele lhe recomendar, diariamente, sobretudo se tem mais de 65 anos

Para usar a grelha Amsler:

• Coloque os seus óculos de leitura e segure a grelha à distância de 30-45 centímetros, com boa iluminação.
• Tape um olho. Olhe directamente para o ponto no centro com o olho descoberto.
• Enquanto olha directamente para o ponto no centro, repare se todas as linhas da grade são rectas ou se alguma área parece torta, embaçada ou escura. Repita este procedimento com o outro olho.
• Se alguma área da grelha parece ondulada, embaçada ou escura, entre em contacto com o seu oftalmologista imediatamente.

Dr. Rufino Silva - Clínica Oftalmológica

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Terapia Fotodinâmica
com Verteporfina

Dr. Rufino Silva

A terapia fotodinâmica com Verteporfina (TFD) é um novo tratamento da forma exsudativa da Degenerescência Macular Relacionada com a Idade (DMRI). Esta doença caracteriza-se pelo crescimento vasos sanguíneos anormais atrás da retina também chamados membrana neovascular coroideia ou neovasos coroideus que provocam o aparecimento de derrame e hemorragia. Sem tratamento a grande maioria dos pacientes desenvolve uma cicatriz no centro da mácula e fica com grave perda de visão. As pessoas afectadas nos dois olhos não conseguem ler, costurar ou conduzir e têm enormes dificuldades nas suas actividades diárias. Sentem-se altamente limitadas para realizar tarefas tão rotineiras como ver as horas ou marcar um número de telefone. Calcula-se que em Portugal surgem cada ano cerca de 2500 a 3000 novos casos desta doença.

A fotocoagulação laser permite tratar apenas cerca de 15 a 20%, isto é, uma em cada 6 pessoas afectadas, e, em metade destes, a membrana recidiva após o tratamento. Dada a gravidade da doença e o seu mau prognóstico têm sido tentadas novas formas de tratamento ao longo dos últimos anos. A radioterapia, o Interferon alfa e a remoção cirúrgica dos neovasos foram algumas das terapêuticas tentadas. Contudo, ainda não foi provado qualquer benefício destes tratamentos através de estudos multicêntricos, randomizados e duplamente ocultos.

Uma nova forma de tratamento, chamada terapia fotodinâmica com Verteporfina, mostrou ser eficaz e segura no tratamento de casos bem seleccionados de DMRI exsudativa. Para compreender como actua a TFD é necessário perceber como é que a DMRI exsudativa provoca diminuição da acuidade visual. Os vasos anormais permitem a saída de sangue e lipoproteinas e a consequente formação de uma cicatriz fibrosa na mácula, com perda acentuada de visão. O conceito de TFD baseia-se na possibilidade de selectivamente ocluir os vasos anormais, eliminando o derrame, sem danificar gravemente a retina como sucedia com a fotocoagulação laser.

O tratamento é efectuado em duas fases. Primeiro é injectado um produto fotosensível a verteporfina que se fixa selectivamente aos vasos anormais. 15 minutos após o início da injecção este produto é activado através de um feixe de laser não térmico com um comprimento de onda específico (não lesa os tecidos) o qual vai activar o produto retido nos vasos anormais. A activação provoca oclusão dos vasos anormais e a consequente paragem da saída de fluído e sangue. Com o tempo o organismo reabsorve o fluido e sangue previamente existentes. A perda de acuidade visual devida à DMRI exsudativa pode assim ser minorada. Na maioria dos casos assiste-se a uma estabilização da acuidade visual e em cerca de 13 % dos casos existe mesmo melhoria da visão.

Com o decorrer do tempo os neovasos podem permeabilizar novamente, ou podem surgir novos neovasos. Assim, torna-se necessário reavaliar os pacientes periodicamente e efectuar novo tratamento se necessário. Em regra os pacientes tratados são reavaliados cerca de 12 semanas após o tratamento e se necessário pode ser efectuado novo tratamento com segurança. Em média são necessários 5 tratamentos em dois anos para poder ocluir os neovasos.

A TFD com Verteporfina mostrou igualmente ser eficaz em outro tipo de neovasos, nomeadamente na alta miopia, nas estrias angióides e na coroidite multifocal. A alta miopia (em regra superior a 6 dioptrias) é a causa principal de membranas coroideias em adultos até aos 50 anos. Estas membranas podem implicar uma perda de visão muito marcada já que a grande maioria localiza-se debaixo da fóvea (a parte central da retina responsável pela visão de pormenor e que permite ler, escrever ou conduzir).

Perguntas mais frequentemente efectuadas:

Como é que eu sei se o tipo de DMRI que eu tenho tem indicação para a TFD?

Nem todas as membranas coroideias têm indicação para a TFD. Um Oftalmologista com treino específico está preparado para avaliar se tem ou não indicação para efectuar a TFD. As formas não exsudativas, assim como os casos com cicatriz fibrosa e lesão macular não beneficiam com o tratamento. Os melhores resultados foram obtidos em membranas coroideias predominantemente clássicas na angiografia fluoresceínica.

O tratamento tem efeitos secundários?

Apenas 2% dos pacientes tiveram que ser excluídos do estudo devido aos efeitos secundários. Os mais frequentes foram: reacção no local da injecção, diminuição transitória da visão e reacções à luz nas 24 horas a seguir ao tratamento. Recomenda-se por isso aos pacientes tratados para não se exporem ao sol nas 48 horas seguintes ao tratamento. Não é necessário ficarem fechados em casa. Podem sair desde todo o corpo esteja protegido com roupa e usem óculos especiais fornecidos na altura do tratamento. A repetição do tratamento mostrou ser segura nos 2 anos que durou o estudo efectuado.

Porque é que eu preciso de tantos tratamentos?

A TFD permite a oclusão dos neovasos. Mas eles podem abrir novamente e derramar fluido e sangue provocando mais perda de visão. Podem igualmente surgir novos vasos anormais. Pode mesmo suceder que a membrana continue a crescer apesar do tratamento. Cerca de 7% das pessoas tratadas só precisam de um tratamento, 16% precisam de dois, mas a maioria precisa de mais. Em média são necessários 5 tratamentos.

Passado quanto tempo é que se nota o efeito do tratamento?

As pessoas tratadas podem notar melhoria da visão nas horas seguintes ao tratamento. Contudo, o mais frequente é notar-se uma melhoria ou estabilização da acuidade visual durante o primeiro mês a seguir ao tratamento devidas à oclusão dos neovasos e à reabsorção do derrame existente. À medida que se aproxima o 3º mês após o tratamento pode verificar-se um agravamento da acuidade visual que significa que os vasos anormais estão novamente permeáveis e a permitir a saída de fluido e ou sangue.

Que vantagens e desvantagens é que tem este tratamento sobre os que se efectuavam anteriormente?

A fotocoagulação laser queima os neovasos mas também os tecidos que o rodeiam, isto, queima a retina e o epitélio pigmentado. Ao queimar a retina destrói as células responsáveis pela visão existentes na zona tratada e ao queimar o epitélio pigmentado impede o normal funcionamento da retina. No entanto continua a ser o tratamento de escolha quando os neovasos não estão situados debaixo da fóvea (as membranas coroideias extra-foveais). Por sua vez a remoção cirúrgica dos neovasos implica também a remoção de células do epitélio pigmentado e da retina. Muito raramente os olhos operados têm acuidade visual final maior que 1/10.

A terapia fotodinâmica com Verteporfina não lesa definitivamente os tecidos circundantes da membrana. Destrói apenas os neovasos. Tem como desvantagem o facto de serem necessários vários tratamentos para se conseguir fechar definitivamente os neovasose de se desconhecerem os resultados para além de 3 anos de evolução após o tratamento.

Terapêutica Fotodinâmica com Visudyne

INFORMAÇÕES

Este documento de informação tem como objectivo esclarecê-lo completamente sobre o tratamento com VisudyneTM .

O que é o Visudyne e como actua?

O Visudyne é um medicamento apresentado num frasco para injectáveis, em vidro transparente. A substância activa é a verteporfina, um fármaco activado pela luz e que destrói as células em crescimento rápido, num tratamento conhecido por terapêutica fotodinâmica (TFD). Os outros ingredientes são o dimiristil fosfatidilcolina, o fosfatidilglicerol do ovo, o palmitato de sacorbilo, o butilhidroxitolueno e a lactose.

Em que casos é utilizado o Visudyne:

O Visudyne está indicado no tratamento da degenerescência macular relacionada com a idade (DMRI) com neovascularização coroidea subfoveal (predominantemente de forma clássica). Mostrou também ser eficaz , nas membranas coroideias da miopia , das estrias angióides e nas idiopáticas.

Quais as precauções a tomar na utilização do Visudyne:

O Visudyne não deve ser utilizado em doentes com porfiria ou hipersensibilidade (alergia) à verteporfina ou a qualquer outro ingrediente do Visudyne. O Visudyne não deve ser utilizado sobre o efeito de uma anestesia geral. Informe o seu médico se sofre de alguma doença ou se está a tomar algum medicamento. O seu médico necessita de ter em conta esta informação quando for tratá-lo(la).

Por vezes, o Visudyne extravasa para fora da veia. Esta situação pode provocar dor, inchaço e mudança na cor da pele no local do extravasamento. Se esta situação se verificar, é necessário interromper a administração, aplicar compressas frias no local afectado e proteger a pele da luz até que a sua coloração volte ao normal. Pode ser necessário tomar um analgésico.

Após tratamento com Visudyne apresentará sensibilidade à luz forte, pelo menos durante 24 a 48 horas seguintes. Durante este período, deve evitar a exposição directa à luz solar ou à luz artificial intensa, como seja salões de bonzeamento artificial, lâmpadas de halogénio fortes, ou luz de alta intensidade utilizada pelos cirurgiões e dentistas. Deve proteger a sua pele e olhos utilizando roupas protectoras e óculos escuros, se tiver que sair para o ar livre nas 24 a 48 horas após o tratamento. Os cremes protectores solares não oferecem protecção. A luz ambiente artificial é segura. Pode ver televisão. Informe o seu médico se detectar algum problema ocular após o tratamento.

O Visudyne pode ser utilizado em mulheres grávidas ou a amamentar?

Não existe experiência com Visudyne em mulheres grávidas ou que estejam a amamentar. Se está grávida ou pensa engravidar ou se está a amamentar só deve receber tratamento com Visudyne? com o consentimento do seu médico.

O Visudyne afecta a condução de veículos e a utilização de máquinas?

Após o tratamento com Visudyne pode apresentar alguns problemas de visão. Se isto se verificar não conduza ou utilize máquinas até a sua visão melhorar.

Interacção do Visudyne com outros medicamentos:

Informe o seu médico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outros medicamentos, incluindo medicamentos sem receita médica.

Como é feito o tratamento com Visudyne?

Em primeiro lugar o Visudyne é dissolvido em água e, em seguida é misturado com glucose a 5%, no sentido de se obter uma solução com um volume total de 30 ml. Esta solução é injectada lentamente na veia, durante 10 minutos. A quantidade de Visudyne? necessária (6mg/m2) é calculada de acordo com o peso e altura do doente.

No final da injecção, o seu médico adapta uma lente de contacto especial ao seu olho e procede ao tratamento utilizando um laser especial. São necessários cerca de 83 segundos para administrar uma dose de laser de 50J/cm2 necessária para activar o Visudyne. Durante este período de tempo é necessário que siga as instruções do seu médico, e que mantenha os seus olhos fixos.

As alterações de visão que apresenta são devidas a uma doença ocular que leva ao aparecimento novos vasos sanguíneos no fundo do olho. Estes são também chamados de "membranas coroideias", e são devidos a doenças como a Degenerescência Macular Relacionada coma Idade (DMRI), a Degenerescência Miópica ou outras patologias oculares. Na maioria dos doentes, e na ausência de tratamento, estas membranas coroideias são responsáveis pela perda definitiva de visão central, (a visão que permite ler, costurar etc.), num espaço de tempo que pode variar entre algumas semanas a alguns meses.

Cerca de 1 em cada 6 doentes com membranas coroideias devidas à DMRI, pode ser tratado com laser Árgon. O doente pode apresentar melhorias no período de 1 a 2 anos após o tratamento, mas a visão pode diminuir muito, imediatamente logo a seguir ao tratamento. Após exame do fundo do olho, o seu médico oftalmologista acredita que este tratamento com laser Árgon não é o indicado para o seu caso.

Uma alternativa possível é proceder ao tratamento com Visudyne através de um laser diferente do referido anteriormente. Quer o laser em questão, quer o Visudyne, são produtos novos e foram aprovados para comercialização quer na União Europeia quer nos Estados Unidos da América. O laboratório farmacêutico responsável pelo desenvolvimento do Visudyne já testou este tratamento em doentes com membranas coroideias devidas à DMRI, à Degenerescência Miópica e às membranas idiopáticas. Os resultados obtidos foram encorajadores e sugerem que o tratamento pode retardar ou, em alguns casos, evitar a perda de visão.

O Visudyne é injectado na corrente sanguínea e activado, a nível ocular, por uma radiação laser específica. O Visudyne activado pelo laser actua nos vasos sanguíneos anormais, fechando-os. O tratamento com Visudyne reduz a hemorrogia e previne a rotura de novos vasos. Durante o tratamento com o laser o olho é anestesiado (com uma gota de um anestésico local) e é-lhe colocada uma lente de contacto. A membrana tratada tende a reabrir, razão pela qual o médico deverá acompanhar de perto a evolução da doença. Deste modo, o doente tratado com Visudyne tem de ser submetido regularmente a fotografia e angiografias do fundo do olho e, sempre que for necessário dever-se-á proceder a um novo tratamento. O número de tratamentos varia de doente para doente, podendo ir até 4 por ano, no primeiro ano. No segundo ano, normalmente são necessários menos tratamentos. Muitos dos doentes medicados com Visudyne estão em tratamento há cerca de dois anos e fizeram em média 6 tratamentos.

O tratamento com Visudyne pode torná-lo muito sensível à luz nas 24-48 horas após a injecção. Assim se estiver exposto à luz forte durante muito tempo pode desenvolver uma reacção grave de fotossensibilização o equivalente a uma queimadura solar grave. Deste modo, é aconselhável que se mantenha em ambientes protegidos da luz e que utilize óculos de sol durante este período, evitando sempre a exposição directa da pele e olhos ao sol.

Durante algumas horas após o tratamento a sua visão poderá ficar pouco nítida, devido às gotas oculares usadas para preparar os olhos para o tratamento. Como já foi referido deve sempre utilizar óculos escuros e, durante este tempo deve evitar conduzir veículos ou operar máquinas. Durante a injecção de Visudyne pode acontecer que parte do medicamento saia para fora da veia. Se isso acontecer é possível que sinta alguma dor no local da injecção e que a zona afectada fique vermelha. A pele afectada deverá ser protegida da luz durante alguns dias. Um reduzido número de doentes apresentou dores nas costas e/ou náuseas durante a injecção, tendo os sintomas desaparecido no momento em que terminou a aplicação da injecção.

Entre outros efeitos secundários deste tratamento consideram-se: redução da visão (se existir oclusão de vasos sanguíneos normais), hemorrogia no interior do olho, alteração da visão, dor ocular e vermelhidão. Alguns destes sintomas/sinais podem ser consequência da própria doença. Uma perda acentuada de visão foi descrita em 1-4% dos pacientes tratados nos primeiros 7 dias após o tratamento. Alguns dos doentes tratados registaram um ou mais dos efeitos secundários referidos em seguida: dor de cabeça, tonturas e diminuição da pressão sanguínea. A segurança e eficácia do tratamento com VisudyneTM não foi demonstrada para além dos 2 anos.

A utilização do medicamento Visudyne na Comunidade Europeia (e simultaneamente em Portugal) já foi aprovada. A sua utilização neste momento justifica-se pela séria ameaça de perda de visão em doentes com determinadas membranas coroideias.

Dr. Rufino Silva
Clínica Oftalmológica, Lda

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Tratamentos disponíveis para a DMI

Ângela Carneiro

2007

Como se realizam os tratamentos?
Os doentes têm que sair de Portugal para serem tratados? Implicam internamento e limitações?

Neste momento todos estes tratamentos estão disponíveis em Portugal. São tratamentos que devem apenas ser efectuados por médicos diferenciados no tratamento de doenças retinianas.

As injecções intra-vítreas devem ser realizadas ou em blocos ou em salas que reúnam as condições de assepsia necessárias, para evitar ao máximo o risco de infecções intra-oculares graves (endoftalmites).

São feitas com anestesia local e de um modo geral são rápidas e relativamente indolores. São realizadas quase sempre em regime de ambulatório, pelo que o doente pode voltar para casa após o tratamento. Não implicam limitações da vida diária normal dos doentes, quer antes quer após o tratamento, apenas não sendo aconselhável praticar natação ou frequentar piscinas nos primeiros dias após o tratamento.

O doente fica tratado e curado?
O tratamento não é definitivamente curativo. Os medicamentos administrados no vítreo têm uma duração de efeito limitada no tempo.

Os doentes precisam de ser reavaliados pelo especialista de retina após cada tratamento para decidir se necessitam de nova injecção. O número de injecções requerido por cada doente é variável de caso para caso. De maneira geral pensa-se que, por exemplo no caso do Lucentis®, o número médio de injecções no primeiro ano é de cerca de cinco.
No caso do Macugen® são aconselhadas oito injecções por ano e quanto ao Avastin® ainda não está determinado o número médio de tratamentos.

Dado tratar-se de doença crónica, mesmo após suspensão do tratamento os doentes têm que ser avaliados e seguidos com regularidade pelo especialista de retina, pois as recidivas podem ocorrer e o retratamento deve ser feito o mais precocemente possível.

Onde podem ser realizados os tratamentos para a DMI?
Os tratamentos da DMI exsudativa podem neste momento ser feitos em Portugal, quer a nível dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, quer a nível de clínicas privadas que disponham de especialistas diferenciados no tratamento de patologia retiniana.

A nível do Sistema Nacional de Saúde, são sobretudo os hospitais centrais que neste momento dispõem dos fármacos e reúnem as condições para efectuar tratamentos, quer a nível de pessoal médico e técnico, quer de meios auxiliares de diagnóstico para acompanhamento dos doentes.

Um doente com sinais ou sintomas de DMI não deve ficar à espera de uma consulta externa. Caso haja dúvidas deve consultar o mais brevemente possível um oftalmologista ou recorrer a uma urgência de oftalmologia, pois quanto mais precocemente for tratado maiores são as hipóteses de manutenção de uma boa função visual.

Ângela Carneiro [médica oftalmologista], 2007

Fonte: Sindicato dos Bancários do Norte

actualizado por MJA
[21.Abr.08]

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Lucentis

[ranibizumab]

European Medicines Agency, 2011
 

Este documento é um resumo do Relatório Público Europeu de Avaliação (EPAR) relativo ao Lucentis. O seu objectivo é explicar o modo como o Comité dos Medicamentos para Uso Humano (CHMP) avaliou o medicamento a fim de emitir um parecer favorável à concessão de uma autorização de introdução no mercado, bem como as suas recomendações sobre as condições de utilização do Lucentis.

O que é o Lucentis?
O Lucentis é uma solução para injecção no olho. Contém a substância activa ranibizumab.

Para que é utilizado o Lucentis?
O Lucentis é utilizado para o tratamento de adultos com:

• a forma “húmida” de degenerescência macular relacionada com a idade (DMRI),

• edema macular (inchaço) causado pela diabetes,

• edema macular causado pela oclusão (bloqueio) das veias por detrás da retina.

Estas doenças afectam a parte central da retina denominada mácula, localizada no fundo do olho. A mácula é responsável pela visão central necessária para ver os pormenores essenciais à realização de tarefas quotidianas tais como conduzir, ler e reconhecer rostos. A lesão da mácula causa a perda de visão central. Estas doenças envolvem a perda de fluido nos vasos sanguíneos existentes sob a mácula, causando inchaço.

O medicamento só pode ser obtido mediante receita médica.

Como se utiliza o Lucentis?
O Lucentis é administrado por injecção (0,5 mg) na zona afectada do olho por um oftalmologista (especialista dos olhos) com experiência na administração deste tipo de injecção.

É administrada uma injecção todos os meses até que o nível máximo de visão seja atingido e mantido estável durante três meses consecutivos. A visão do doente deve ser controlada todos os meses e o tratamento deve ser retomado se a sua visão tiver piorado devido à doença.

O intervalo entre duas injecções de Lucentis tem de ser sempre de pelo menos um mês. Antes de cada injecção é administrado um anestésico local de forma a reduzir ou a evitar a dor causada pela injecção.

O olho, a pálpebra e a pele em torno do olho são desinfectados. São administradas gotas de antibiótico durante três dias antes e após a injecção, de modo a prevenir a ocorrência de infecções oculares. Os doentes são instruídos sobre como administrar as gotas a si próprios.

Como funciona o Lucentis?
A substância activa do Lucentis, o ranibizumab, é uma pequena porção de um anticorpo monoclonal. Um anticorpo monoclonal é um anticorpo (um tipo de proteína) que foi concebido para reconhecer e ligar-se a uma estrutura específica (denominada antigénio) que se encontra em determinadas células do organismo.

O ranibizumab foi concebido para bloquear uma substância chamada factor de crescimento endotelial vascular A (VEGF-A). A VEGF-A é uma proteína que faz com que os vasos sanguíneos se desenvolvam e derramem fluido e sangue. Estes efeitos agravam a lesão da mácula. Ao bloquear este factor, o
ranibizumab reduz o crescimento dos vasos sanguíneos e controla o derramamento de fluido e o inchaço.

Como foi estudado o Lucentis?
Três estudos principais incluíram 1323 doentes com a forma húmida de DMRI. Todos os doentes tinham idades superiores a 50 anos e não tinham recebido qualquer tratamento anterior para a DMRI húmida. Dois dos estudos compararam o Lucentis com uma injecção simulada, um procedimento semelhante à injecção com o Lucentis, mas sem agulha nem a utilização de Lucentis, em que a seringa é encostada à superfície do olho mas não é realizada qualquer injecção. Os doentes não conseguem determinar se receberam o Lucentis ou o procedimento simulado. O terceiro estudo comparou o Lucentis com a terapêutica fotodinâmica (TFD, outro tratamento para a DMRI) com verteporfina. O principal parâmetro de eficácia foi a alteração da visão no olho afectado após um ano de tratamento, testada através de um teste padrão com uma escala de letras. Os doentes foram classificados como não tendo experimentado uma deterioração significativa da visão nos casos em que o número de letras que conseguissem ver tivesse aumentado, se tivesse mantido igual ou decrescido em menos de 15. No caso do edema macular diabético, o Lucentis foi estudado em dois estudos principais que incluíram um total de 454 doentes. O primeiro estudo comparou o Lucentis com uma injecção simulada. O segundo estudo comparou o Lucentis, administrado isoladamente ou como adjuvante da fotocoagulação laser (tratamento do edema macular diabético utilizando um laser), com a fotocoagulação laser
isoladamente. No edema macular causado pela oclusão da veia da retina, o Lucentis foi analisado em dois estudos principais que incluíram um total de 789 doentes, em que o Lucentis foi comparado com uma injecção simulada. Nos dois estudos, o principal parâmetro de eficácia foi a alteração da visão no olho afectado, medida através da comparação entre o número de letras que o doente podia ver no final do tratamento e o número que podia ver antes de iniciar o tratamento.

Qual o benefício demonstrado pelo Lucentis durante os estudos?
Na DMRI, o Lucentis foi mais eficaz na prevenção de uma deterioração na visão do que os comparadores. Entre 94% e 96% dos doentes com DMRI que receberam o Lucentis todos os meses não experimentaram uma deterioração significativa da sua visão, em comparação com 62% dos que receberam injecções simuladas e 64% dos que foram tratados com TFD com verteporfina. A visão dos doentes que receberam Lucentis também se manteve melhor do que a visão dos doentes que receberam injecções simuladas num estudo no qual as injecções foram administradas menos frequentemente, uma vez por mês nos primeiros três meses e, depois, uma vez de três em três meses.

No edema macular diabético, o Lucentis foi mais eficaz na melhoria da visão do que os comparadores. No primeiro estudo, ao fim de um ano, os doentes que receberam o Lucentis conseguiam ver cerca de seis letras mais do que os que receberam injecções simuladas. No segundo estudo, os doentes que receberam o Lucentis isoladamente ou como adjuvante da fotocoagulação laser conseguiam ver, ao fim
de um ano, em média cinco letras mais do que os doentes que receberam fotocoagulação laser isoladamente. No edema macular causado pela oclusão da veia da retina, o Lucentis foi mais eficaz do que uma injecção simulada: Os doentes que receberam o Lucentis 0,5 mg durante seis meses conseguiam ver cerca de 11 letras mais do que os doentes que receberam uma injecção simulada num estudo, e 14 letras mais num outro estudo.

Qual o risco associado ao Lucentis?
Os efeitos secundários mais frequentes associados ao Lucentis (observados em mais de 1 em cada 10 doentes) são aumento da pressão intraocular (pressão no interior do olho), dor de cabeça, vitrite (inflamação do olho), descolamento do vítreo (separação do fluido da parte posterior do olho), hemorragia retiniana (hemorragia na parte de trás do olho), perturbação da visão, dor ocular, flocos vítreos (manchas na visão), hemorragia da conjuntiva (hemorragia na parte frontal do olho), irritação ocular, sensação de corpo estranho no olho, lacrimejo aumentado (produção de lágrimas), blefarite (inflamação das pálpebras), olho seco, hiperemia ocular (olho vermelho), prurido ocular (comichão), artralgias (dores musculares) e nasofaringite (inflamação do nariz e da garganta). Para a lista completa dos efeitos secundários comunicados relativamente ao Lucentis, consulte o Folheto Informativo.

Embora tal aconteça raramente, poderão verificar-se, após o tratamento com o Lucentis, endoftalmite (infecção no interior do olho), inflamação grave do olho, danos na retina e cataratas (turvação do cristalino). É importante tratar estes problemas o mais rapidamente possível. Os respectivos sintomas e as instruções sobre as medidas a tomar caso um doente os apresente são explicados no Folheto Informativo. As injecções no olho podem também causar um aumento temporário da tensão ocular. O seu oftalmologista irá verificá-la após a injecção e, caso necessário, tomará as devidas medidas correctivas.

O Lucentis não deve ser utilizado em doentes que possam apresentar hipersensibilidade (ser alérgicos) ao ranibizumab ou a qualquer outro componente do medicamento. A sua utilização é contraindicada em doentes que tenham uma infecção no olho ou em torno do mesmo, ou que apresentem uma inflamação grave no interior do olho.

Por que foi aprovado o Lucentis?
O CHMP concluiu que os benefícios do Lucentis são superiores aos seus riscos e recomendou a concessão de uma autorização de introdução no mercado para o medicamento.

Que medidas estão previstas para garantir a utilização segura do Lucentis?
A empresa que fabrica o Lucentis irá fornecer pacotes informativos aos médicos (incluindo informação sobre as medidas necessárias para minimizar o risco de infecção associado às injecções no olho), bem como aos doentes (para os ajudar a preparar-se para o tratamento com o Lucentis, a reconhecer efeitos secundários graves e a saber quando devem procurar auxílio médico com urgência).

Outras informações sobre o Lucentis:
Em 22 de Janeiro de 2007, a Comissão Europeia concedeu à Novartis Europharm Limited uma Autorização de Introdução no Mercado, válida para toda a União Europeia, para o Lucentis.

O EPAR completo sobre o Lucentis pode ser consultado no sítio Internet da Agência, aqui.

Para mais informações sobre o tratamento com o Lucentis, leia o Folheto Informativo (também parte do EPAR) ou contacte o seu médico ou farmacêutico.

Este resumo foi actualizado pela última vez em Set.2011.
Fonte:  European Medicines Agency

actualizado por MJA
[28.Abr.13]

Degeneração Macular e detecção de drusas

Louis Filipe Pereira Castelo Branco

2009

[Excerto de Dissertação apresentada para obtenção do
Grau de Mestre em Engenharia Biomédica - Lisboa, 2009]

1. Degeneração Macular Relacionada com a Idade - DMRI

Apesar do facto da degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) ser a principal causa oficial da perda de visão agravada e cegueira em pessoas com mais de cinquenta anos nos países desenvolvidos, é ainda uma patologia da qual pouco se sabe.

A DMRI é definida como uma doença crónica e degenerativa que destrói gradualmente a área central da retina, a mácula, devido à acumulação de materiais extracelulares, incidindo especialmente sobre a população acima dos cinquenta anos. Além da deterioração da visão central, um dos sintomas mais comuns da DMRI é o aparecimento de drusas na retina.

Alguns factores de risco de desenvolver a DMRI são:

• a idade: o risco aumenta com o envelhecimento;
• história familiar de DMRI;
• sexo: as mulheres são mais susceptíveis de vir a desenvolver a doença;
• fumar;
• dieta, especialmente quando há um défice de minerais e vitaminas antioxidantes;
• excesso de exposição solar;
• tensão sanguínea elevada;
• obesidade e excesso de peso.

Existem dois tipos de DMRI: a DMRI seca e a DMRI húmida, com ambas a ocorrer sobre a mácula deteriorando assim a visão central. Por esta razão, uma pessoa com DMRI nunca ficará totalmente cega uma vez que ainda terá visão periférica. É possível que um doente sofra dos dois tipos de DMRI, que seja afectada apenas num, ou em ambos os olhos, e que a doença progrida de forma rápida ou lenta.
 

2. DMRI seca

A DMRI seca é a forma mais comum da degeneração macular sendo responsável para 85% a 90% dos casos diagnosticados. Normalmente ambos os olhos são afectados embora seja possível que ocorra apenas num. Numa etapa inicial, a DMRI seca vai-se desenvolvendo com o aparecimento de drusas entre o epitélio pigmentado da retina e a membrana de Bruch que serão ainda assintomáticas. A sucessiva acumulação de drusas passa a deteriorar a camada acima, o epitélio pigmentado da retina (EPR), acabando por danificar a camada de fotorreceptores resultando em pontos cegos ou desfocados na área da visão central. Com o avanço da doença, mais células de EPR e fotorreceptores são destruídas contribuindo para o aumento do número e tamanho das drusas o que leva ao aparecimento de mais e maiores pontos cegos.

Com o agravamento da doença, a possibilidade de se desenvolver para a forma mais severa de DMRI húmida aumenta significativamente; cerca de 43% de doentes com DMRI seca avançada poderão passar à forma húmida no espaço de cinco anos.

3. DMRI húmida

Esta forma de degeneração macular mais severa recebe o seu nome devido à existência de sangue nas camadas mais profundas da retina. Num processo chamado neovascularização coroidal (NVC), vasos sanguíneos novos, e anormais, começam-se a desenvolver espontaneamente por baixo da retina. Simultaneamente, a membrana de Bruch vai-se deteriorando por acção das drusas acabando os novos vasos sanguíneos por penetrar na retina. Sendo ainda fracos, estes novos vasos deixam escapar algum conteúdo sanguíneo dentro da retina que separa e levanta outras camadas como uma bolha. Este processo acaba por danificar os fotorreceptores de uma forma rápida e irreversível ao ponto de não conseguirem transmitir os sinais visuais ao cérebro.

De acordo com o padrão de NVC presente na retina, existem vários tipos de DMRI húmida com diferentes sintomas visuais como a metamorfopsia (distorção), a scotoma (ponto cego central) e a perda de sensibilidade ao contraste.

Embora a DMRI húmida possa surgir de forma espontânea, é normalmente precedida pela DMRI seca. A DMRI húmida é mais grave mas não é tão frequente, sendo responsável por 10% a 15% de todos os casos de degeneração macular.

4. Drusas

As drusas são acumulações muito pequenas, amarelas ou brancas, de material extracelular resultante do metabolismo que se aglomeram atrás da retina, entre o epitélio pigmentado da retina e a membrana de Bruch. A presença de algumas drusas pequenas (‘duras’) é normal com o avançar da idade e, a maior parte da população acima dos quarenta terá algumas drusas ‘duras’. No entanto, a presença de drusas maiores (‘moles’) e em maior número, na mácula, é um indicador comum da degeneração macular relacionada com a idade (DMRI). Se são as drusas em si que originam a DMRI, ou se são apenas sintomáticas de um processo subjacente que as produz, e causa a DMRI, ainda não se sabe ao certo, mas apontam para um risco acrescido de vir a desenvolver a DMRI. Existem vários elementos traço nas drusas sendo o zinco aquele com maior concentração.

Ao envelhecer, a membrana de Bruch torna-se mais espessa, atrasando o transporte de metabolitos da coróide para o EPR, o que poderá levar à formação das drusas na DMRI. Existe também uma acumulação de depósitos na membrana (Basal Linear Deposits, BLinD, e Basal Lamellar Deposits, BLamD) maioritariamente constituidos por fosfolípidos, e que aparenta ser mais concentrada na mácula do que na retina periférica. Este acumular de depósitos desfragmenta a membrana de Bruch numa estrutura lamelar e folhada em vez de constituir uma barreira. Esta nova estrutura é propícia para que mediadores inflamatórios e neovasculares influenciem o crescimento de vasos coroidais para dentro, e além, desta membrana, destruindo assim a arquitectura da crucial retina externa, culminando com a perda da visão central, i.e., a degeneração macular.

Detecção de Drusas

Actualmente o diagnóstico da existência de drusas pode ser feito de forma manual ou automática, embora estas técnicas ainda não estejam muito divulgadas devido à dificuldade de se encontrar métodos com a sensibilidade e especificidade adequadas.

O modo manual consiste em detectar visualmente e avaliar qualitativamente as manchas de drusas presentes em imagens da retina obtidas através de técnicas de retinografia como a fotografia de fundus, varrimento laser ou angiografia.

O modo automático tem vindo a ser melhorado desde o aparecimento do primeiro trabalho importante de detecção automática não supervisionada de manchas de drusas em imagens de retinografia de Peli e Lahav em 1986. Este tipo de detecção limita-se às drusas duras, mas permite uma análise menos subjectiva e mais quantitativa e qualitativamente correcta.

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O texto apresentado acima é um excerto da:

Dissertação apresentada na Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Nova de Lisboa para obtenção do Grau de Mestre em Engenharia Biomédica em Lisboa, 2009
Título: "Implementação de um sistema para simulação por Monte Carlo de fotões através do olho humano"
Autor: Louis Filipe Pereira Castelo Branco

NOTA: Para mais informações sobre detecção automática de drusas em imagens de retinografia ler AQUI. [MJA]

download: texto integral da dissertação em PDF.

actualizado por MJA
[23.Fev.2011]

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Coroideremia

Grupo Retina S. Paulo

Outra doença degenerativa da retina associada à RP é a coroideremia. Ela é uma doença hereditária que causa a perda progressiva da visão em função da degeneração da coróide e da retina. Também chamada de distrofia tapetocoroidal ela decorre da degeneração de várias camadas de células no interior do olho, que formam a coróide, o epitelio pigmentar da retina e a retina. A coróide é formada por vasos sanguineos e localiza-se entre a retina e a esclera, a parte branca e externa do olho. 

Os vasos da coróide levam oxigénio e nutrientes para as células do epitelio pigmentar e para as células fotoreceptoras. A coroideremia tem início com a deterioração da coróide e do epitelio pigmentar. Depois, ela atinge os fotoreceptores, que também se degeneram, levando à perda da visão.

A coroideremia  ocorre quase sempre nos homens. Inicia-se na infância, quando aparece o sintoma da perda da visão noturna.  À medida que a doença progride,  há perda da visão periférica e posteriormente da visão central. O ritmo de progressão da coroideremia varia de pessoa para pessoa.

A herança dessa doença dá-se pelo cromossoma X, isto é o gene que leva à doença está localizado no cromossoma X.  As mulheres são portadoras de dois cromossomas X, um dos quais pode conter o gene causador da doença. Como  o outro cromossoma X não sofreu mutação genética, as mulheres não são afetadas, mas transmitem a doença para os filhos do sexo masculino, podendo passar a herança genética ou não para as filhas.

Os homens afetados pela coroideremia, passam sempre o cromossoma X com a doença para as filhas e não transmitem a doença para os filhos homens, porque o pai passa sempre o cromossoma Y (não afetado) para o filho homem.

Fonte: Retina S. Paulo

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Retinopatia Pigmentar

Centro Cirúrgico de Coimbra

A retinopatia pigmentar (RP) é um grupo de doenças hereditárias da retina que são caracterizadas por perda progressiva da visão periférica, fraca visão noturna (nictalopia), ou deficiente visão com luz excessiva, podendo mais tarde causar perda da visão central.

Há vários tipos de RP causados por diferentes mutações genéticas, cujos padrões de transmissão podem ser dominantes ou recessivos. A RP é tipicamente uma distrofia das células fotorrecetoras nas quais um defeito genético causa a morte celular, principalmente dos bastonetes, e mais raramente dos cones e do epitélio pigmentado da retina (EPR).

Os sintomas começam geralmente, entre os 10 e os 30 anos e a progressão da doença é variável, apresentando visão em túnel nas fases avançadas.

A fundoscopia revela atrofia do EPR, hiperpigmentação na periferia da retina e um disco ótico médio. A presença de células no vítreo é frequente e alguns doentes desenvolvem edema macular cistóide. As alterações do pigmento macular conferem uma aparência em “bull’s eye”.

Doenças Sistémicas Associadas
com Retinopatia Pigmentar:

As doenças sistémicas associadas com retinopatia pigmentar incluem um grande espectro de doenças com diversificados achados cromossómicos, metabólicos e morfológicos:

• Síndroma de Alport
• Síndroma de Bardet-Biedl
• Síndroma Kearns-Sayre
• Mucopolissacaridoses
• Doença de Refsun
• Síndroma de Usher
• Síndroma de Waardenburg

Todas as doenças deste grupo são degenerescências ou distrofias, determinadas geneticamente, e em todas a progressiva degenerescência dos fotorrecetores causa defeitos no campo visual, problemas de visão noturna e de visão central.

Fonte: atlasrleye

actualizado por MJA
[28.Abr.2013]

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Retinose pigmentar

Retina Brasil

O que é a retinose pigmentar?
Quais são os sintomas?
Como é herdada?
Quais são os tratamentos disponíveis?
O diagnóstico já está disponível?
Existem outras doenças relacionadas?

 

O que é a retinose pigmentar?
Retinose pigmentar (RP) refere-se a um grupo de doenças hereditárias, que causam a degeneração da retina, região do fundo do olho humano. Ela é responsável pela captura de imagens a partir do campo visual. Pessoas com RP apresentam um declínio gradual em sua visão, porque as células fotorreceptoras (cones e bastonetes) morrem. Formas da RP e doenças relacionadas incluem a síndrome de Usher, amaurose congênita de Leber, distrofia de cones e bastonetes, síndrome de Bardet-Biedl, doença de Refsum, entre outras.

Quais são os sintomas?
Os sintomas dependem como os bastonetes e cones são inicialmente afetados. Na maioria das formas de RP, os bastonetes são afetados primeiro. Devido aos bastonetes estarem mais concentrados nas porções perifericas da retina e são estimulados pela luz fraca, a sua degeneração afeta a visão periférica e noturna. Quando os cones, mais centralmente localizados, são afetados perde-se a percepção de cores e visão central.

A cegueira noturna é um dos sintomas iniciais e mais freqüentes da RP. Pessoas com degeneração nos cones apresentam primeiramente a diminuição da visão central e capacidade de discriminar as cores.

A RP é tipicamente diagnosticada em adolescentes e adultos jovens. É uma doença progressiva. A taxa de progressão e grau de perda visual varia de pessoa para pessoa. Em famílias com RP ligada ao cromossomo X, os homens são mais frequente e severamente afetados. As mulheres que carregam o traço genético apresentam a perda de visão com menos frequência.

Como é RP herdado?
Estima-se que 100.000 pessoas nos EUA possuem RP, principalmente causada por genes mutantes herdados de um ou ambos os pais. Genes mutados transmitem instruções erradas para as células fotorreceptoras, dizendo-lhes para produzir uma proteína incorretamente (em excesso ou em escassez). As células precisam a quantidade adequada de proteínas específicas, a fim de funcionar corretamente. Existem muitas mutações genéticas diferentes na RP. Na síndrome de Usher, por exemplo, pelo menos 14 genes causadores de doenças já foram identificados.

As mutações genéticas podem ser passadas de pais para filhos através de um dos três padrões de herança genética – autossômica recessiva, autossômica dominante ou ligada ao cromossoma X. Nos autossômicos recessivos, os pais que carregam o gene, mas não têm sintomas podem ter filhos afetados e outros não. Da mesma forma, na RP autossômica dominante, um pai afetado pode ter filhos afetados e não afetados. Em famílias com RP ligada ao cromossoma X, apenas os homens são afetados. As mulheres carregam o traço genético, mas não desenvolvem a perda severa da visão.

Se um membro da família é diagnosticado com RP, recomenda-se fortemente que os outros membros da família também passem pela avaliação de um especialista diagnosticar adequadamente uma eventual doença degenerativa da retina. Discutir padrões de herança e planejamento familiar com um especialista também pode ser útil.

Quais são os tratamentos disponíveis?
Existem muitas pesquisas sobre a RP que representaram importantes avanços clínicos. A terapia nutricional com ácido de vitamina A e ácido docosahexaenóico (DHA) surgiu como um tratamento eficaz para muitos pacientes. As terapias genéticas estão progredindo em ensaios pré-clínicos. Tecnologias para o desenvolvimento de agentes terapêuticos para bastonetes e cones estão sendo estudados em estudos clínicos de fases II / lll. O microchip para melhorar a função da retina já está sendo implantado em pessoas e estudos continuam sendo desenvolvidos para melhorar a qualidade da visão que esse recurso pode trazer num futuro não muito distante.

Apesar de não existir um tratamento para a RP, é importante saber que os cuidados com baixa visão são muito úteis para manter a independência dos pacientes. Especialistas no assunto podem fazer recomendações sobre mecânica, óptica, eletrônica e outras tecnologias baseadas em produtos voltados para pessoas com baixa visão.

O diagnóstico já está disponível?
Já existem testes genéticos disponíveis para RP. Eles ajudam a avaliar o risco de transmissão da doença de pais para filhos. Eles também ajudam com a realização de um diagnóstico preciso. Um paciente adequadamente diagnosticado ainda é a melhor forma de se beneficiar de novas descobertas, desenvolvimento de pesquisas e abordagens de tratamento.

No entanto, nem todos os genes que causam a RP foram descobertos. Se uma pessoa optar por realizar os testes genéticos, há cerca de 50% de chance de se diagnosticar o gene causador da doença.

Existem outras doenças relacionadas?
Outras doenças hereditárias compartilham alguns dos sintomas clínicos da RP. O mais comum é a síndrome de Usher, onde a audição e a visão são afetados.

Fonte: The Foundation Fighting Blindness, 2012
 

actualizado por MJA
[28.Abr.2013]

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AMAUROSE CONGÉNITA DE LEBER

Dr.ª Flávia Guimarães Paschoalino

Introdução e Conceito

A Amaurose Congénita de Leber (ACL) é a designação para um grupo de distrofias retinianas de acometimento precoce, de carácter hereditário, caracterizada por deficiência visual moderada a severa identificada nos primeiros meses de vida, nistagmo, respostas pupilares pobres e ERG extinto ou muito diminuído. A partir do locus alterado são descritas 5 formas da doença: Na maior parte dos casos a transmissão é de modo autossómico recessivo, apesar de casos descritos com transmissão dominante, e a heterogeneidade dos achados descritos na literatura reforça a impressão de que não de trata de uma entidade única. São descritos vários achados associados à ACL, oculares, renais e neurológicos entre outros.
 

Critérios diagnósticos

Alguns critérios são utilizados nos trabalhos publicados para caracterizar os pacientes com ACL: 

• Cegueira ou deficiência visual severa nos 6 primeiros meses de vida ou no 1.° ano de vida,
• ERG extinto ou muito reduzido (fotópico e escotópico)
• Fundus de aspecto normal ou com alterações pigmentares mínimas e/ou estreitamento arteriolar modesto
• Ausência de outras desordens multissistémicas ou retinianas

Características clínicas oftalmológicas

Durante os primeiros meses de vida os pacientes desenvolvem nistagmo ou "roving eyes". Os reflexos fotomotores freqüentemente encontram-se diminuídos ou abolidos, sendo também comuns o sinal oculodigital e o enoftalmo secundário. 

Na avaliação do paciente nos primeiros meses de vida a oftalmoscopia pode apresentar um aspecto normal, ou quase normal. Com o tempo é comum o aparecimento de outras alterações como atenuação vascular, atrofia NO (principalmente após 1ano); alterações pigmentares tipo espículas ósseas, acometimento macular tipo granular ou colobomatoso, lesões numulares pigmentadas de polo posterior e periferia. Lambert e cols. sugerem um subgrupo de pacientes com ACL, retardo mental, acuidade visual mais baixa e aparecimento mais precoce de alterações pigmentares tipo "espículas ósseas".

A acuidade visual, quando pode ser avaliada, varia de 20/200 a ausência de percepção luminosa; raramente é melhor que 20/200 (6% 20/50 ou menor). O ERG apresenta-se extinto ou com amplitude diminuída nos componentes fotópico e escotópico, associado ou não ao PEV extinto ou com amplitude diminuída.

Outros achados oculares são hipermetropia (em geral maior que 3D), estrabismo, ceratoglobo, catarata, ceratocone, blefarofimose, microcórnea, buftalmo, oftalmoplegia externa, fotofobia não relacionada às alterações corneanas. 

Características clínicas neurológicas

Não existe na literatura consenso quanto ao binómio disfunções do SNC e ACL. 

Tipicamente a criança com cegueira congénita apresenta hipotonia, atraso na aquisição dos marcos do desenvolvimento motor e dificuldades de orientação e mobilidade que podem resultar exclusivamente da privação sensorial em períodos críticos do desenvolvimento, sem outras disfunções associadas do SNC. 

Nos portadores de ACL, entretanto, embora estes sejam achados esperados devido à deficiência visual, são também descritos defeitos estruturais do SNC. Alguns destes achados não apresentam relação clara com o retardo mental, o atraso neuromotor ou ainda com o quadro oftalmoscópico - dilatação ventricular moderada, alargamento de sulcos, malformações cerebrais menores diversas - mas outras alterações são contudo mais importantes - hipoplasia do vermis cerebelar ou do cerebelo, encefalocele, micropoligiria e imaturidade de neurônios corticais . Inversamente, também são descritos portadores de ACL, inicialmente com diagnóstico de retardo mental que mais tarde demonstraram inteligência normal.

Uma das implicações do acometimento neurológico e psicomotor na ACL diz respeito às suas possibilidades educacionais.

Nickel e Hoyt constataram que apesar das alterações neurológicas encontradas elas não necessariamente determinam retardo mental ou impossibilidade de aprendizado. Todos os 31 pacientes de seu estudo eram "educáveis"sendo 1 portador de retardo mental, mas outros autores encontraram variabilidade quanto ao retardo psicomotor. 

Casteels e cols. constataram que dos 14 pacientes classificados como portadores de ACL, 10 apresentavam performance escolar normal com o Braille e 11 tinham desenvolvimento adequado para a idade. Os demais (3) apresentaram retardo psicomotor severo e alterações cerebelares que entretanto conduzem a outros diagnósticos - Sd. Joubert, Sd. Lhermitte-Duclos e malformação de Dandy-Walker. 

Noble e Carr encontraram em 1/3 de seus casos algum grau de retardo psicomotor enquanto Schroeder e cols. verificaram retardo mais severo que o esperado devido à deficiência visual; retardo mental estava presente em 23% do total de casos . Vaizey e cols. constataram retardo mental moderado a severo em 11 dos 21 pacientes avaliados (n=30) e Lambert e cols encontraram esta alteração em 13% de seus pacientes.

Os resultados de Steinberg e cols. reforçam a hipótese de que os portadores de ACL são capazes de um funcionamento cognitivo normal, apesar de seu fraco desempenho em testes de QI, devendo por isso ser adequadamente estimulados e educados para o desenvolvimento de seu potencial.

O valor do EEG para a documentação de lesões de SNC é questionável já que pacientes com deficiência visual importante podem apresentar padrões anormais; excepções são sinais focais ou desordem convulsiva documentada. 

O tipo de acometimento da retina e do SNC leva a pensar em alterações precoces desencadeadas por mecanismo idêntico e durante um mesmo estágio do desenvolvimento, geneticamente determinadas.

Outros achados neurológicos descrito em associação à ACL são surdez (neurossensorial não especificada), autismo, disfunção neuromuscular, hemiparesia, microcefalia, convulsões, hidrocefalia.

Evolução da acuidade visual

Em estudos onde foi possível a avaliação seriada da acuidade visual pode-se observar melhora, piora e estabilidade, sem contudo um padrão definido de evolução.

Fulton e cols. não encontraram associação estatisticamente significativa entre o curso da acuidade visual e dados clínicos como grau de hipermetropia, severidade das anormalidades de fundo de olho e "status"complicado/não complicado.

Para se conhecer a acuidade visual - pontual ou sua evolução - de um portador de ACL, esta deve ser avaliada. 

Diagnóstico diferencial

Uma vez que o mecanismo da doença ainda não é conhecido, a ACL é um diagnóstico de exclusão, além de não ser definitivamente um facto consumado. Alguns pacientes com diagnóstico inicial de ACL posteriormente recebem outros diagnósticos (cegueira nocturna estacionária congénita, acromatopsia, retinose pigmentar infantil, Sd. Joubert, Sd. Zellweger, Dç Refsum infantil, etc) , assim como o inverso também é descrito na literatura. 

Lambert e cols. e Casteels e cols ressaltam que crianças com diagnóstico de ACL devem ser observadas quanto a atraso no DNPM e caso este ocorra mais acentuadamente que o esperado pela deficiência visual outros diagnósticos devem ser pesquisados.

Discussão

A conduta junto ao paciente com ACL será norteada pela idade do paciente e pelo motivo que o levou à consulta - investigação de nistagmo (no 1° ano de vida), desatenção visual, atraso do desenvolvimento ou reabilitação a partir de um diagnóstico de ACL. 

Na avaliação visual destes pacientes quanto mais informações - subjectivas e objectivas - obtivermos sobre o seu status visual, mais subsídios teremos no planeamento da reabilitação e no acompanhamento da doença propriamente dita. A avaliação da acuidade visual, como já foi mencionado, é importante, apesar de nem sempre conseguirmos realizá-la com os testes de olhar preferencial ou tabelas de optotipos. Podemos entretanto avaliar o desempenho visual nestes casos, observando a atenção, o interesse por objectos apresentados, o acompanhamento de objectos, da face do examinador, contacto visual, respostas como o sorriso, percepção de objectos no espaço, etc. Em casos mais difíceis podemos proceder a avaliação à penumbra, com objectos iluminados ou com brilho. 

O restante da avaliação oftalmológica deve também ser o mais completa possível, devido aos achados oculares descritos na ACL que podem corroborar o diagnóstico, interferir no desempenho visual (ceratocone, alta hipermetropia, catarata, por exemplo) ou ainda que levem a outras hipóteses diagnósticas. 

Os exames electrofisiológicos são importantes, assim como exames de imagem do SNC, entretanto um ERG extinto não determina que a estimulação visual não seja indicada. Mais recentemente o potencial evocado visual de varredura (sweep VEP) vem sendo utilizado para a estimativa da acuidade visual em crianças, mas pode ser não confiável em pacientes com nistagmo ou com o eletroencefalograma muito alterados. Crianças com deficiência visual moderada a severa tendem a apresentar melhor acuidade visual quando avaliada pela técnica de olhar preferencial.

Quanto às condutas médicas, além do tratamento de condições associadas (catarata, estrabismo, buftalmo, etc), é muito importante a atenção às ametropias presentes, principalmente a alta hipermetropia. Mesmo com respostas visuais pobres, a prescrição da correcção óptica deve ser considerada. Algumas vezes, se há uma dificuldade de acomodação podemos realizar uma hipercorrecção com a finalidade de estimulação para perto - principalmente nos bebés. 

A estimulação visual em geral não é realizada pelo oftalmologista, mas a orientação da família e o trabalho em parceria com o profissional responsável são essenciais. Diferentemente do adulto, onde as funções visuais já estão consolidadas, o lactente está num período crítico de desenvolvimento destas funções, que dependem de condições favoráveis para seu acontecimento. A criança aprende a ver com a experiência visual e é este sentido - a visão - o principal motivador do desenvolvimento global, especialmente o motor. 

Além de graves atrasos globais do desenvolvimento, o lactente com experiências visuais pobres pode ainda desenvolver mecanismos compensatórios indesejáveis como os maneirismos (sinal óculodigital, auto-estimulação sonora, desvios comportamentais), trabalhados também na estimulação. Na realidade o termo habilitação visual é mais apropriado no que diz respeito a este trabalho e quanto mais precoce seu início melhor serão o "outcome"dos portadores de ACL e seu funcionamento ao longo da vida.

Nas demais faixas etárias o trabalho de reabilitação será pautado pela visão residual e pelas necessidades do paciente, o que também dependerá do seu nível cognitivo e dos resultados da estimulação precoce. Muitas vezes a visão muito baixa impossibilita o uso de recursos ópticos, sendo necessários recursos de substituição; o treino em orientação e mobilidade também deve ser lembrado. Como a ACL pode evoluir com piora das funções visuais as necessidades dos pacientes podem se modificar ao longo do tempo. 

Conclusão

Pacientes com nistagmo, alterações do desempenho visual e sem alterações fundoscópicas podem ser portadores de ACL, mas este é um diagnóstico de exclusão. O ERG é importante no diagnóstico diferencial.

Quanto à acuidade visual, apesar de seu importante comprometimento, deve ser sempre e repetidamente avaliada - não existe um padrão esperado de sua evolução. 

Quanto ao comprometimento do SNC não existe um consenso, mas algumas alterações estruturais podem ser efectivamente encontradas. 

Quanto à capacidade cognitiva, os portadores de ACL parecem ser semelhantes a outras crianças com cegueira congénita e por isso devem ser adequadamente habilitados, apesar de casos descritos de retardo mental em graus variáveis. 
 

Dra. Flávia Guimarães Paschoalino

CBO - Conselho Brasileiro de Oftalmologia

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Síndrome de Laurence-Moon Bardet-Biedl [ LMBB ]

 Grupo Retina S. Paulo

Na verdade, trata-se de duas síndromes semelhantes e fáceis de serem confundidas num diagnostico clínico. A LMBB é uma doença complexa, que afeta várias partes do corpo, incluindo a retina. Ela aparece na infância, quando a retinose pigmentar é diagnosticada. Outros sintomas ajudam a definir essa síndrome:

• polidactilia (dedos extras nas mãos ou nos pés),
• obesidade,
• problemas renais.

Cerca da metade dos que são afetados por essa síndrome tem dificuldades de aprendizado e de desenvolvimento emocional, podendo apresentar em alguns casos, traços de atraso mental.

A síndrome LMBB tem um padrão de herança do tipo autossômico recessivo.  Ambos os pais nesse caso são portadores do gen da LMBB ao lado de um gene normal, o que faz com que a doença não se manifeste nos pais, mas seja transmitida aos filhos.  Em cada gestação, os pais portadores do gene LMBB terão 25% de chances de terem um filho com LMBB.  Para isso é necessário que os genes da LMBB dos pais se combinem na criança formando um par de genes com mutações anormais.

Fonte: Retina São Paulo

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Doença de Refsum e atrofia girata

Grupo Retina S. Paulo

A doença de Refsum e a atrofia girata são desordens metabólicas que envolvem entre outros problemas a degeneração da retina. São tidas como doenças raras e podem ser diagnosticadas na infância.

A RP pode surgir posteriormente. A  doença de Refsum é uma doença   genética  de tipo autossômico recessivo, na qual o organismo se torna incapar de metabolizar o ácido fitânico, que se acumula no sangue e nos tecidos.

Ela compromete as células retinianas, podendo haver perda da audição na idade adulta, problemas cardíacos, problemas neurológicos entre outros.  Pacientes com Refsum devem se submenter a uma dieta alimentar para evitar os problemas metabólicos.

A atrofia girata é também uma doença autossômica recessiva  que também quebra o metabolismo do aminoácido no organismo. A doença inibe o metabolismo de um aminoácido  conhecido como ornitina. Altos índices de ornitina no organismo são prejudiciais podendo causar cegueira noturna, miopia e catarata.

Fonte: Retina São Paulo

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Doença de Stargardt

Retina Brasil
 

• O que é a doença de Stargardt?
• Quais são os sintomas?
• É uma doença hereditária?
• Que tratamento está disponível?
• Há algum doenças relacionadas?

O que é a doença de Stargardt?

A Doença de Stargardt é a forma mais comum de degeneração macular juvenil congênita. A perda de visão progressiva associada à doença de Stargardt é causada pela morte de células fotorreceptoras na porção central da retina denominada mácula.

A retina é o tecido sensível à luz que reveste o fundo do olho. As células fotorreceptoras da retina são responsáveis por proporcionar a visão pela transmissão de informações do campo visual para o cérebro. A mácula é responsável pela visão central de alta definição que nos permite realizar com clareza tarefas como ler, assistir televisão e identificar as expressões das pessoas.

A diminuição da visão central é uma característica da doença de Stargardt. A visão lateral é geralmente preservada.  A doença de Stargardt normalmente se desenvolve durante a infância e adolescência. Também está envolvida na doença de Stargardt uma região abaixo da mácula chamado a epitélio pigmentado da retina.

Quais são os sintomas?

O sintoma que leva a maioria das pessoas a um oftalmologista é a alteração na visão central. Um médico, ao olhar para a retina de uma pessoa com doença de Stargardt verá manchas amareladas características sob a mácula. Estas manchas podem se estender para fora em forma de anel.

Estas manchas são depósitos de lipofuscina, um subproduto gorduroso da atividade celular normal. Na doença de Stargardt, a lipofuscina se acumula de forma anormal.

Também ocorre a diminuição na percepção das cores. Isto porque as células fotorreceptoras responsáveis pela percepção de cor estão concentradas na mácula.

A rapidez com que a visão desaparecer?

A progressão dos sintomas da doença de Stargardt é variável. A acuidade visual (a capacidade de distinguir detalhes e formas) pode diminuir lentamente no início, acelerar, e depois nivelar.

Um estudo de 95 indivíduos com doença de Stargardt mostrou que uma vez a acuidade visual de 20/40 é atingida, há muitas vezes rápida progressão da perda de visão adicional até que atinja 20/200. (A visão normal é 20/20. Uma pessoa com 20/40 vê a 20 metros o que alguém com visão normal vê a 40 metros). Aos 50 anos, cerca de 50% das pessoas envolvidas no estudo tinham acuidade visual de 20/200 ou pior.

Praticamente todos os pacientes com doença de Stargardt tem uma acuidade visual no intervalo de 20/200 a 20/400. A perda da visão não é corrigível com óculos de grau, lentes de contato ou cirurgia refrativa.

Existe tratamento disponível?

Os pesquisadores estão planejando o estudo clínico de um tratamento que prevê uma versão saudável do gene ABCA4 nas células da retina para restabelecer a produção da proteína normal. Eles também estão otimistas com vários medicamentos que podem desacelerar a perda de visão, reduzindo o acúmulo da lipofuscina.

últimos avanços  aqui: Fighting Blindness Foundation, jan-2013

Como há evidências de que a luz solar pode influenciar no acúmulo da lipofuscina na retina, geralmente é recomendado o uso de óculos bloqueadores dos raios UV. Para as pessoas que já têm perda visual significativa, já existem ferramentas de acessibilidade disponíveis.

Há algum doenças relacionadas?

A doença de Stargardt é também conhecido como distrofia macular de Stargardt  ou flavimaculatus fundus. Além da doença de Stargardt recessiva, existem outras formas mais raras herdadas com traços dominantes ao invés de recessivos.

Fonte: The Foundation Fighting Blindness, 2012. 

actualizado por MJA
[Abr.2013]

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Doença de Stargardt

Dr. Eduardo Silva

[Fac. Medicina - Universidade de Coimbra]

A doença de Stargardt é a distrofia macular da infância mais comum com uma prevalência de 1:10.000 indivíduos. A doença tem início tipicamente na primeira década de vida tendo como primeira manifestação uma diminuição da acuidade visual.

Em estádios mais precoces, a mácula apresenta discretas alterações a nível do EPR com aparecimento de manchas (flecks) amareladas, pisciformes na mácula, seguindo-se um padrão de bronze-batido relacionado com a generalização das alterações retinianas, atrofia do epitélio pigmentado da retina e dos fotorreceptores. A angiografia fluresceínica revela o característico silêncio coróideu.

Esta doença, usualmente, tem um padrão hereditário autossómico recessivo associada a mutações no gene ABCA4 que codifica uma proteína transportadora, expressa na membrana externa dos cones e bastonetes. A disfunção do transportador ABCA4 resulta na acumulação de N-retinilideno-N-retiniletanolamina no EPR sob a forma de depósitos de lipofuscina, responsáveis pela destruição desta camada retiniana e degeneração dos fotorreceptores.

Actualmente, não há tratamento definitivo para a doença de Stargardt mas estudos promissores com Isotretinoina, N-(4-hidroxifenil) retinamida, retinilamida (Ret-NH2) e terapia genética (Stargen) são as novas apostas futuras para o tratamento desta distrofia macular.
 

Fonte: Excertos Adaptados de Doenças Raras de A a Z - Eduardo Silva: FEDRA, 2010
 

actualizado por MJA
[Abr.2013]

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Doença de Best

Grupo Retina S. Paulo

A doença de Best  é uma distrofia da mácula, que costuma aparecer na infância ou adolescência. Surge como um cisto amarelo que se forma sob o epitélio pigmentar da retina, uma camada que fica abaixo da mácula. Por vezes, o cisto rompe-se e espalha  o líquido e os depósitos amarelos na mácula.

Quando ocorre a ruptura do cisto, a mácula e o epitélio pigmentar da retina sofrem um processo de atrofia, que leva à perda da visão central.

Diversamente de outras doenças degenerativas da retina, a doença de Best nem sempre   afeta os dois olhos simultaneamente. O exame que se mostra alterado nestes casos é o eletro-oculograma, essencial para o diagnóstico.

O padrão de herança  dessa doença é do tipo autossômico dominante. Uma pessoa afetada pela  doença de Best tem um gene dessa doença e um outro gene normal. Se tiver um filho com uma pessoa não afetada pode ter 50% de chance de passar a doença para a criança.

Fonte: Retina São Paulo

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Síndrome de Usher

Grupo Retina S. Paulo
 

A síndrome de Usher envolve uma série de doenças que têm em comum a presença de RP e variados graus de surdez. Temos três tipos de Usher:

• Tipo1: A surdez profunda é congênita, enquanto a RP aparece na infância ou juventude. A pessoa afetada sofre problemas de equilíbrio.
• Tipo 2: A surdez também é congênita, mas tende a ser   moderada, podendo ser superada com o uso de aparelhos auditivos. A RP aparece na juventude.
• Tipo 3: A pessoa nasce com visão e audição normais. A   surdez e a RP aparecem posteriormente e têm carácter progressivo.
  

A perda auditiva nessa síndrome se deve a problemas com as células nervosas da cóclea, situada na parte interna da orelha e que é responsável pela transmissão do som ao cérebro. O mesmo gene que produz alterações na cóclea afeta também as células fotoreceptoras da retina, levando à RP. Até o momento, não há tratamento que detenha a degeneração da retina ou restaure a audição de uma pessoa afetada pela síndrome. Em alguns casos, um implante de cóclea mostrou resultados positivos em pessoas com surdez profunda. Em muitos casos de surdez moderada, o uso de aparelhos de audição pode suprir a dificuldade auditiva.

A síndrome de Usher é transmitida através de herança genética autossômica recessiva. Cada um dos pais de uma pessoa com Usher é portador de um gene normal e um gene da Usher. Quando os genes defeituosos de cada um dos pais se combinam numa criança, ela pode desenvolver a síndrome. Até o momento há nove genes localizados, cujas mutações produzem a síndrome de Usher. Dois deles foram isolados e clonados.

A síndrome de Usher pode ser confundida com outras doenças que deixam sequelas na função auditiva, como a rubéola.

Fonte: Retina São Paulo

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Sabe o que é a Síndrome de Usher?

Walquiria Swaricz, Rute Bonfim & Silvania Dias
 

A Síndrome de Usher engloba características genéticas que implicam em perda auditiva e alterações visuais provocadas pela presença de retinose pigmentar É transmitida hereditariamente através de um caracter autossômico recessivo que afeta tanto o sexo masculino como o feminino . Existem três tipos de Síndrome de Usher , nos três casos os sujeitos serão reconhecidos legalmente como cegos.

Existem quatro tipos de Síndrome de Usher:

USHER TIPO I

Surdez profunda de nascimento e retinose pigmentar, cegueira noturna com perda de equilíbrio.

USHER TIPO II

Surdez leve a moderada, não progressiva com retinose pigmentar com início na puberdade, cegueira noturna e com perda de equilíbrio na maioria dos casos na fase adulta.

USHER TIPO III

Surdez neurosensorial congênita progressiva – quer dizer nasceram com uma boa audição ou com ligeira perda, que aumenta gradativamente. Apresentam Retinose Pigmentar e cegueira noturna que aparece na infância, com perda de equilíbrio.

USHER TIPO IV

É um tipo mais raro , afeta apenas 10% da população acometida pela Síndrome de Usher.

Por isso a importância de um diagnóstico precoce pois esta Síndrome compromete os dois sentidos considerados primordiais (visão e audição ) , pois acabam levando o indivíduo a cegueira total na maioria dos casos na fase adulta (a cegueira noturna só aparece com maior intensidade na infância e/ ou na adolescência ).

Estatisticamente 10% da população mundial é portadora de algum tipo de deficiência. Por isso nos casos de qualquer sintoma relacionado à surdez e a visão precisamos estar atentos , para identificar a presença da Síndrome de Usher. Portanto, percebendo:  

• Surdez profunda ou severa que apresentem cegueira noturna.
• Surdez leve a moderada que apresente cegueira noturna.
• Surdez progressiva (indivíduo que nasceu com uma pequena perda auditiva e vai aumentando o grau de perda levando o indivíduo a surdez profunda) com cegueira noturna na infância.
• Presença de cegueira noturna (quer dizer presença de retinose pigmentar) que é encontrada nos três tipos da Síndrome de Usher :é um sinal de alerta para a família.
• Quando percebermos estes sinais de alerta é necessário, buscar a confirmação do diagnóstico consultando uma equipe de médicos: Otorrinolaringologista, oftalmologista e o departamento de genética onde deve começar a busca de informações sobre a Síndrome de Usher.

A Retinose Pigmentar pode ser encontrada em indivíduos que não são surdos, mas leva o indivíduo gradativamente a perda visual porque é progressiva e degenerativa. Então, o portador de Síndrome de Usher , assim como a família devem ser orientados quanto aos procedimentos de mobilidade e comunicação que deverão aos poucos sendo adoptados , seguindo a evolução da patologia. Com certeza necessita-se de um diagnóstico precoce e preciso sobre a Síndrome de Usher, porque falar de diagnóstico é falar de qualidade de vida. Necessita-se de uma equipe de profissionais para que possam desenvolver um bom trabalho com o portador da Síndrome de Usher:

O objectivo deste informativo é levar ao indivíduo portador da Síndrome de Usher e a sua família a obter informação e o conhecimento dos recursos necessários ao trabalho de reabilitação, para que possam juntos e auxiliados por uma equipe participar ativamente na tomada de decisões sobre sua formação e seu futuro, integrando-se socialmente .

Em nossa experiência os indivíduos pesquisados que freqüentam o Cresa - Centro de Reabilitação Sydnei Antonio, foram diagnosticados na faixa etária dos 10 aos 20 anos Todos são portadores de surdez e de perda visual onde a retinose pigmentar foi diagnosticada. Os procedimentos adoptados nesses casos foram:

Atendimento às necessidades iniciais:

• Informação sobre as características da Síndrome;
• Apoio psicológico, em cada etapa;
• Introdução de técnicas para orientação no espaço e mobilidade
• além das técnicas de comunicação e pedido de ajuda.

Acompanhamento à família:

• No momento do diagnóstico: junto ao profissional do Setor de Estimulação Visual, deve-se discutir procedimentos que possibilitem à família compreender a importância de haver um diagnóstico diferencial
• No momento da confirmação do diagnóstico: Junto aos profissionais envolvidos no atendimento; esclarecer à família sobre a confirmação do diagnóstico, levantando o nível de entendimento da situação, dificuldades encontradas, necessidades específicas e recursos utilizados frente a situação;
• Suporte Emocional e de informação ao aluno e à família: fornecendo dados que possibilitem a compreensão da situação bem como buscar estratégias que possam favorecer o desenvolvimento mais rápido possível, de situações que promovam a independência e a percepção das limitações e o entendimento e aceitação destas, na medida em que for necessário.

Síndrome de Usher, nossa experiência.

Uma vez diagnosticada a Síndrome de Usher é imprescindível a união de todos os componentes da equipe. É de fundamental importância oferecer aos alunos com Síndrome de Usher a aprendizagem de todas as técnicas que lhes ajudem a manter sua autonomia e integridade física e psíquica. O objectivo primordial é evitar que o nosso aluno, torne-se dependente na medida que a perda visual aumente e sinta a imperiosa necessidade de assistência permanente, por parte dos adultos ouvintes. Para isso creio ser necessário que se informe ao aluno, o problema visual e o que deve ser feito conforme as dificuldades venham surgindo.

Resultados obtidos durante o processo.

• As medidas adotadas após o diagnostico da Síndrome de Usher foram a de orientar a família e os professores que trabalham com o indivíduo portadores da Síndrome sobre os tipos de surdez e qual a caracterização do tipo de surdez dos sujeitos em relação aos encontrados na Síndrome ;
• Orientação sobre os meios de comunicação a serem explorados ,assim como sobre a retinose pigmentar e suas características;
• Orientação e apoio psicológico em cada etapa da evolução do caso, para que possam desta forma compartilhar seus medos, expressar seus sentimentos e encontrar informações concretas e conselhos sobre as múltiplas decisões que devem tomar no futuro.

Contacto e informações:
CRESA-Centro de Reabilitação "Sydnei Antonio".

Autoras:
Walquiria Bauermann Swaricz-Estimuladora Visual/CRESA,
Rute Oliveira do Bonfim- Psicóloga/CRESA,
Silvania Maia Silva Dias- Fonoaudióloga/CRESA-UTP.

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